SISTEMSKA SKLERODERMIJA

Sistemska sklerodermija (SS) je avtoimunska bolezen vezivnega tkiva, katere glavne manifestacije so povezane z ishemijo in fibrozo organov in tkiv. Incidenca SJS je približno 20 ljudi na 1 milijon letno. Med bolniki prevladujejo ženske

Sistemska sklerodermija (SS) je avtoimunska bolezen vezivnega tkiva, katere glavne manifestacije so povezane z ishemijo in fibrozo organov in tkiv. Incidenca SJS je približno 20 ljudi na 1 milijon letno. Med bolniki prevladujejo ženske (približno razmerje med ženskami in moškimi je 6: 1). Najvišja incidenca se pojavi v 4. do 6. desetletju življenja.

Etiologija bolezni ni znana. Menijo, da se SJS razvija pod vplivom nekaterih eksogenih dejavnikov pri ljudeh z določenimi genetskimi motnjami. Med eksogene dejavnike, ki lahko povzročijo razvoj SJS, spadajo retrovirusi (predvsem citomegalovirusi), kremen in premogov prah, organska topila, vinilklorid, nekatera zdravila (bleomicin in številna druga zdravila, ki se uporabljajo za kemoterapijo). Patogeneza SS je kombinacija številnih dejavnikov, med katerimi imajo ključno vlogo imunska aktivacija, poškodbe vaskularnega endotelija in povečanje sintetične funkcije fibroblastov. Resnost vsakega od teh patogenetskih dejavnikov se pri posameznih bolnikih razlikuje..

Kot sistemsko bolezen je za SJS značilna hkratna poškodba kože, krvnih žil, mišično-skeletnega sistema in notranjih organov, vključno s srcem, pljuči, ledvicami in prebavili. Na začetku SJS, preden se pojavijo določeni znaki bolezni, pogosto opazimo ustavne manifestacije: izguba teže, subfebrilna vročina, šibkost.

Značilen zgodnji znak SJS je Raynaudov sindrom (SR) - prehodne epizode vazospazma kože distalnih okončin in digitalnih arterij pod vplivom mraza ali med čustvenim stresom. Klinično se SR kaže z jasno začrtanimi območji razbarvanja prstov. Na začetku napada vazospazma prsti na rokah dobijo bledo barvo, ki se v nekaj minutah spremeni v modro-vijoličen odtenek. Po razrešitvi krča in ponovni vzpostavitvi krvnega pretoka nastane reaktivna hiperemija in koža postane močno roza. Pri nekaterih bolnikih napade vazospazma spremlja občutek zamrznitve rok, otrplosti ali parestezije. V fazi reaktivne hiperemije lahko bolniki čutijo bolečino v prstih. V zgodnjih fazah bolezni lahko te znake opazimo na distalni falangi enega ali več prstov na rokah. V prihodnosti se prizadeto območje razteza na vse prste na rokah in po možnosti na stopala, medtem ko palci običajno ostanejo nedotaknjeni. Posode na koži obraza in drugih predelih so lahko izpostavljene tudi vazospazmu. V teh primerih pride do značilnih sprememb barve konice nosu, ustnic in ušes nad kolenskimi sklepi. Pri nekaterih bolnikih so v postopek vključene tudi žile jezika, kar se kaže v dizartriji med napadom vazospazma..

Intenzivnost CP niha tako pri različnih bolnikih kot pri istih ljudeh v različnih letnih časih (pozimi bolj intenzivno kot poleti). Trifazne spremembe barve kože (beljenje - modrenje - rdečina) ni zaznana v vseh primerih: pri nekaterih bolnikih opazimo dvofazno ali enofazno spremembo barve. Glede na število faz razbarvanja kože ločimo trifazni, dvofazni in enofazni CP..

Simptome CP, kot so občutek zamrznitve okončin, otrplost in mravljinčenje, lahko opazimo pri boleznih perifernih posod, ki jih spremlja zmanjšanje pretoka krvi in ​​ishemija. V SR, v nasprotju z boleznimi perifernih žil, te simptome opazimo le med vazospazmom in popolnoma izginejo po obnovitvi začetnega pretoka krvi..

Najbolj specifičen znak SJS so kožne lezije v obliki zadebelitve in utrditve, ki jih opazimo pri veliki večini bolnikov s SJS. Resnost in razširjenost utrjevanja kože se pri posameznih bolnikih razlikujeta, vendar se utrjevanje kože pri SJS vedno začne s prsti rok in se v prihodnosti lahko razširi na proksimalne okončine in trup. Hkrati s prsti na rokah pogosto opazimo lezijo kože obraza, zaradi česar se nazolabialne in čelne gube zgladijo, rdeča obroba ustnic se stanjša, okoli katere se pojavijo radialne gube, ustna odprtina se zmanjša (simptom vrečke). Pri dolgotrajnem opazovanju je opaziti uprizoritev kožnih lezij: edem, utrditev, atrofija. Zadebelitev kože v prvih 3-5 letih bolezni običajno napreduje. V poznejših fazah bolezni koža postane manj gosta in pečat ostane le na prstih rok.

Znak SJS je pogosto hiperpigmentacija, omejena ali razpršena, s področji hipo- ali depigmentacije ("sol in poper"). Značilen simptom so ishemični digitalni ulkusi (imenovani tako zaradi tipične lokalizacije na distalnih falangah rok), ki so lahko močno boleči, za katere je značilna trpkost med zdravljenjem in ponavljajoči se potek. Ulcerozne kožne lezije opazimo tudi na drugih področjih, ki so izpostavljena mehanskim obremenitvam: nad komolčnimi in kolenskimi sklepi, v predelu gležnja in pete. Kot posledica ishemičnih motenj se pojavijo digitalne brazgotine, natančna področja atrofije kože ("ugriz podgane"). Digitalne brazgotine se lahko pojavijo tudi po zacelitvi digitalnih razjed. Zaradi atrofije lasnih mešičkov, znojnic in lojnic koža na mestih stiskanja postane suha in hrapava, izgubi lase. Telangiektazije z značilno lokalizacijo na prstih in obrazu, vključno z ustnicami, so pozni simptom bolezni. Majhne podkožne kalcifikacije se običajno pojavijo v poznih fazah bolezni na območjih, ki so pogosto izpostavljena mikrotraumi. Kalcinacije so običajno neboleče, lahko pa povzročijo lokalno vnetje in se odprejo s skutno maso.

Arthralgije in jutranja okorelost so pogosti manifestaciji SJS, zlasti v zgodnjih fazah bolezni, vendar se artritis pojavi pri majhnem številu bolnikov. Zaradi stiskanja kože prstov se razvijejo upogibne kontrakture majhnih sklepov rok, z razširjenim zbijanjem kože pa tudi velikih sklepov. Včasih je poliartritis lahko podoben poškodbi sklepov pri revmatoidnem artritisu (RA), vendar je za razliko od slednjega značilna prevlada vlaknastih periartikularnih sprememb. Tenosinovitis lahko povzroči sindrom karpalnega kanala in poseben simptom trenja tetiv distalnih podlakti, ki ga določimo s palpacijo z aktivnimi gibi rok. Rezultat ishemije je osteoliza nohtnih falang, ki se kaže v krajšanju in deformaciji prstov. V nekaterih primerih opazimo osteolizo distalnih radialnih in ulne kosti ter procese vej spodnje čeljusti.

Poškodbe mišic lahko povzročijo razvoj kliničnih manifestacij vnetne miopatije (proksimalna mišična oslabelost, povečana kreatin kinaza, značilne spremembe v elektromiografiji in biopsijah mišic). Pogostejša oblika poškodbe mišic pri SJS je nevnetna, neprogresivna fibrozna miopatija..

Poraz prebavil (GIT) se razvije pri 90% bolnikov s SJS in je klinično očiten pri polovici. Disfunkcijo distalnega požiralnika, najpogostejši pojav lezij prebavil, opažamo pri 80–90% bolnikov in je pogosto eden prvih simptomov bolezni. Prizadetost požiralnika se kaže v disfagiji, vztrajni zgagi, ki se poslabša po jedi. Disfagija je lahko posledica hipotenzije in strikture požiralnika. Najobčutljivejša metoda za odkrivanje hipotenzije požiralnika je manometrija. Pri SS pride do zmanjšanja amplitude peristaltičnih valov in pritiska spodnjega požiralnika. Hipotenzija požiralnika se kaže z razširitvijo lumna in povečanjem časa prehoda barijeve mase skozi požiralnik med rentgenskim pregledom. Kronični ezofagitis je pogosto zapleten zaradi erozivnih lezij sluznice požiralnika. Endoskopski pregled lahko razkrije Barrettovo metaplazijo. Upočasnitev evakuacije hrane iz želodca poslabša tudi pojave refluksa, ki pogosto povzročajo slabost in bruhanje. Poraz želodca in dvanajstnika se kaže v bolečinah v trebuhu, napenjanju. Poraz tankega črevesa je pogosto asimptomatski, vendar se ob izrazitih spremembah s sindromom malabsorpcije razvije driska, napenjanje in izguba telesne teže ter pojavi psevdo-obstrukcija. Posledica poškodbe debelega črevesa je zaprtje in odpoved analnega sfinktra.

Poškodba pljuč se razvije pri več kot 70% bolnikov s SJS in se kaže v dveh kliničnih in morfoloških različicah: intersticijska pljučna fibroza in pljučna hipertenzija (primarna ali sekundarna). Pljučna fibroza se pri večini bolnikov razvije v zgodnjih fazah SS in je običajno omejena na bazalne regije (bazalna pljučna fibroza). Pri nekaterih bolnikih je pljučna fibroza zelo razširjena, kar povzroči znatno zmanjšanje obsega pljuč, razvoj hude dihalne odpovedi in fibrozni alveolitis. Tako pljučna fibroza kot pljučna hipertenzija se kažeta v povečani zasoplosti in vztrajnem, neproduktivnem kašlju. Računalniška tomografija z visoko ločljivostjo je zelo občutljiva metoda za odkrivanje pljučne fibroze. V zgodnji, eksudativni fazi pljučne fibroze se določijo spremembe tako imenovanega tipa brušenega stekla, v pozni fibrozni fazi pa se odkrijejo spremembe v mrežastem tipu. Z rentgenskim pregledom se ugotovijo spremembe v pljučnem vzorcu zaradi intersticijskih fibroznih sprememb v bazalnem in paraplevralnem delu pljuč. Študija funkcije zunanjega dihanja kaže na izolirano zmanjšanje prisilne vitalne kapacitete pljuč, to je restriktivno vrsto motenj, ki jo spremlja zmanjšanje difuzijske sposobnosti pljuč zaradi zgoščevanja interalveolarnih pregrad. Značilen avskultativni pojav pri pljučni fibrozi je krepitus, slišan na višku vdiha in podoben drobljenju celofana..

Pljučna hipertenzija se pojavi pri približno 10% bolnikov in je lahko primarna ali sekundarna. Primarna pljučna hipertenzija se razvije v poznih fazah bolezni (po 10-15 letih) brez kliničnih in instrumentalnih znakov izrazite pljučne fibroze. Sekundarna pljučna hipertenzija je povezana s hudo pljučno fibrozo, pojavi se v zgodnjih letih bolezni in se po svoji genezi razlikuje od primarne. Edina pritožba bolnikov je zasoplost, katere resnost je povezana s stopnjo povišanja tlaka v pljučni arteriji. Hkrati je pri približno 1/3 bolnikov pljučna hipertenzija asimptomatska, zlasti v zgodnjih fazah. Ehokardiografija je presejalna metoda za odkrivanje pljučne hipertenzije. Zanesljiv način diagnosticiranja pljučne hipertenzije je kateterizacija desnega srca in merjenje tlaka v pljučni arteriji. Prisotnost pljučne hipertenzije dokazuje zmanjšanje difuzijske sposobnosti pljuč z nespremenjeno prisilno vitalno kapaciteto pljuč, to pomeni, da ni restriktivnih motenj. EKG kaže znake preobremenitve desnega srca. Na rentgenskem slikanju prsnega koša sta vidni dilatacija pljučne arterije in oslabitev žilne komponente pljučnega vzorca. V redkih primerih plevritisa pri bolnikih s SJS pri dihanju opazimo bolečino, včasih se sliši tudi trenje plevralnega hrupa. Trenutno je poškodba pljuč glavni vzrok smrti pri SJS.

Pri večini bolnikov s ciljno usmerjeno študijo odkrijejo klinične znake srčne okvare v obliki disfunkcije levega prekata, motenj prevodnosti in ritma, adhezivnega ali eksudativnega perikarditisa. Približno 10% bolnikov na EKG določi žariščno miokardno fibrozo, ki ni povezana s koronarno boleznijo in je posledica vazospazma majhnih žil (tako imenovani visceralni Raynaudov sindrom). EKG lahko kaže tudi znake žariščne ishemije, ki so trajne in se pogosto pojavijo brez kliničnih simptomov. Poškodbe srca se kažejo v pritožbah nad nelagodjem ali dolgotrajno dolgočasno bolečino v prekordialni regiji, palpitacijah in aritmijah. Znake miokarditisa opažamo skoraj izključno pri bolnikih s simptomi polimiozitisa. Srčno popuščanje je redko, odporno na terapijo in slabo prognozo. Redke manifestacije bolezni srca vključujejo endokarditis s tvorbo srčnih napak. V strukturi smrtnosti pri bolnikih s SJS poleg poškodb pljuč zavzema tudi srčna poškodba.

Ledvična bolezen v obliki akutne skleroderme ledvic v evropski populaciji se pojavi pri 4-5% bolnikov. Značilni znaki ledvic skleroderme so nenaden razvoj in hitro napredovanje oligurične ledvične odpovedi, maligna hipertenzija z visoko koncentracijo renina, trombocitopenija in mikroangiopatska hemolitična anemija. Ta vrsta lezije se običajno razvije v prvih petih letih bolezni. Latentna nefropatija je pogostejša, kar se kaže v okvari ledvične koncentracije, zmerni proteinuriji in zmanjšanju ledvične funkcionalne rezerve. Pri morfološkem pregledu je pri več kot 80% bolnikov odkrita okvara ledvic, za katero so značilne predvsem spremembe v ledvičnih žilah. Pri približno 10% bolnikov se ledvična kriza razvije ob prisotnosti normalnega krvnega tlaka. V zadnjem času obstajajo opisi primerov normotenzivne nefropatije, povezane z antinevtrofilnimi citoplazemskimi protitelesi, ki jih povzroča D-penicilamin. Kljub določenemu uspehu pri zdravljenju te bolezni akutna ledvica skleroderme ostaja potencialno usoden zaplet SJS, za katerega je značilna visoka smrtnost (do 50% v prvem letu).

Poškodba živčnega sistema se pri bolnikih s SJS kaže predvsem s polinevritičnim sindromom, ki je lahko povezan z Raynaudovim fenomenom ali primarno lezijo perifernih živcev. Pri 10% bolnikov opazimo trigeminalno senzorično nevropatijo, ki se kaže z enostransko ali dvostransko otrplostjo obraza, pogosto v kombinaciji z bolečino ali parestezijami. V redkih primerih pride do poškodb obraznega, glosofaringealnega ali slušnega živca. Sindrom karpalnega kanala je pogost, kadar je koža podlakti močno utrjena..

Druge pogoste manifestacije SJS vključujejo Sjogrenov sindrom (20%) in poškodbe ščitnice (Hashimotov tiroiditis ali De Quervainov tiroiditis), ki vodijo v hipotiroidizem.

Osnova za razvrstitev SJS je razširjenost kožnih lezij, kar je povezano s potekom bolezni in naravo visceralne patologije..

Po tej klasifikaciji obstajata dve glavni klinični obliki SJS - omejena in razpršena. Za omejeno obliko so značilni naslednji simptomi: Raynaudov sindrom že vrsto let pred pojavom drugih znakov bolezni; kožne lezije so omejene na obraz in distalne okončine; pozen razvoj pljučne hipertenzije z / brez intersticijske pljučne fibroze; visoka stopnja odkrivanja anticentromernih protiteles (pri 70–80% bolnikov); razširitev kapilar brez pomembnih avaskularnih površin.

Difuzna oblika ima svoje značilnosti: razvoj kožnih sprememb v prvem letu po pojavu Raynaudovega sindroma; vpletenost kože vseh delov okončin in trupa; palpacija trenja tetive; zgodnji razvoj intersticijske pljučne fibroze, lezije prebavil, ledvic in miokarda; razširitev in zmanjšanje kapilar; protitelesa proti topoizomerazi-1 (Scl-70) in RNA polimerazam.

V obeh oblikah pride do zategovanja kože obraza. Običajno v prvem letu bolezni lahko določimo vrsto kožne lezije. Klinična opazovanja so pokazala, da potek bolezni, pogostnost in resnost visceralnih lezij pri SJS korelirajo s prevalenco kožnih lezij..

Difuzne kožne lezije spremlja progresivni potek z zgodnjimi in pomembnimi poškodbami notranjih organov v prvih petih letih bolezni in izrazitimi ustavnimi manifestacijami. Nasprotno, za omejeno obliko SJS je značilno počasno napredovanje s poznim razvojem visceralnih lezij..

V nekaterih primerih z očitnimi znaki, značilnimi za SJS visceralnih lezij, kože ne pride do zadebelitve, to pomeni, da se opazi tako imenovana skleroderma brez sklerodermije. Za to obliko bolezni so značilni: klinični znaki pljučne fibroze, poškodbe ledvic, srca in prebavil; ni kožnih lezij; možnost manifestacije Raynaudovega sindroma; možno odkrivanje antinuklearnih protiteles proti topoizomerazi-1 (Scl-70) in RNA polimerazam.

Nekateri avtorji presklerodermijo ločijo kot posebno klinično obliko, diagnosticirano na podlagi kapilaroskopskih sprememb, odkrivanja avtoprotiteles proti topoizomerazi-1, centromernim beljakovinam in RNA polimerazam pri bolnikih z izoliranim Raynaudovim sindromom.

Možni klinični znaki SJS v kombinaciji z znaki drugih avtoimunskih revmatskih bolezni (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, dermatomiozitis, vaskulitis).

Običajni laboratorijski parametri so malo informativni in njihove spremembe so nespecifične za SJS. V približno polovici primerov opazimo povečanje ESR za več kot 20 mm / h. Z enako pogostostjo se razkrijejo znaki vnetne aktivnosti pri SS: povečana vsebnost fibrinogena in seromukoida; redkeje pride do povečanja C-reaktivnega proteina.

Pri 10–20% bolnikov odkrijejo anemijo, ki jo lahko povzroči pomanjkanje železa in vitamina B12, okvara ledvic (mikroangiopatska hemolitična anemija) ali neposredno na kostni mozeg (hipoplastična anemija). Identifikacija avtoprotiteles, specifičnih za SJS, je zelo pomembna..

Med številnimi instrumentalnimi raziskovalnimi metodami, ki se uporabljajo za zgodnjo in diferencialno diagnozo SJS, je težko preceniti vlogo kapilaroskopije nohtne postelje. Tipične strukturne spremembe v obliki razširitve in zmanjšanja kapilar se odkrijejo v začetnih fazah bolezni, preden se razvijejo glavni klinični znaki, kar omogoča jasno razlikovanje SJS in številnih drugih sistemskih bolezni vezivnega tkiva. Raziskovalne metode mikrocirkulacije, kot so laserska Dopplerjeva pretočna meritev, pletizmografija in druge, so zaradi velike variabilnosti rezultatov drugotnega pomena pri diagnozi SJS..

SJS zdravljenje

Terapija je vedno predpisana individualno, odvisno od klinične oblike in poteka bolezni, narave in stopnje ishemičnih in visceralnih lezij. Pred začetkom zdravljenja je treba bolnika prepričati o potrebi po dolgotrajnem zdravljenju, doslednem upoštevanju priporočil in seznaniti z možnimi neželenimi učinki uporabljenih zdravil. Glede na progresivni potek bolezni v večini primerov je pomembno opozoriti pacienta na potrebo po stalnem zdravniškem nadzoru in rednem pregledu za zgodnje odkrivanje znakov napredovanja bolezni in morebitno korekcijo terapije.

Terapija se izvaja z namenom: preprečevanja in zdravljenja žilnih zapletov; zatiranje napredovanja fibroze kože in notranjih organov; vpliv na imunsko-vnetne mehanizme SJS; preprečevanje in zdravljenje lezij notranjih organov.

Bolniki morajo skrajšati čas, preživet na soncu, se izogibati dolgotrajni izpostavljenosti mrazu, lokalni izpostavljenosti vibracijam. Da bi zmanjšali pogostost in intenzivnost napadov vazospazma, je priporočljivo nositi topla oblačila, vključno s toplim spodnjim perilom, pokrivali, volnenimi nogavicami in rokavicami (namesto rokavic). Z istim namenom pacientu svetujemo, naj preneha kaditi, preneha piti kavo in kofeinske pijače..

Glavna področja zdravljenja z zdravili so žilna, antifibrotična in imunosupresivna terapija. Vaskularna terapija se izvaja za zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti epizod vazospazma (Raynaudov sindrom) in izboljšanje krvnega pretoka ter vključuje uporabo vazodilatatorjev in zdravil, ki vplivajo na viskoznost krvi in ​​agregacijo trombocitov. Najučinkovitejši vazodilatatorji so zaviralci kalcijevih kanalov. Glede na njihovo kemijsko strukturo jih delimo v štiri glavne skupine: fenilalkilamini (verapamil, galopamil), dihidropiridini (nifedipin, amlodipin, nikardipin, izradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin itd.) piperazin (cinarizin, flunarizin).

Med vsemi skupinami zaviralcev kalcijevih kanalov imajo derivati ​​dihidropiridina največjo selektivnost glede na vaskularne gladke mišične celice in s tem vazodilatacijski učinek. Izbrano zdravilo je nifedipin (calcigard retard, cordafen, cordipine, nifedex, nifecard), katerega učinkoviti dnevni odmerek je 30-60 mg v treh ali štirih razdeljenih odmerkih. Nifedipin znatno zmanjša pogostnost in intenzivnost, v nekaterih primerih pa tudi trajanje epizod vazospazma. Učinkovitost nifedipina se pri posameznih bolnikih razlikuje in je manj izrazita pri sekundarnem Raynaudovem sindromu v primerjavi z bolniki s primarnim Raynaudovim sindromom. Pri približno 1/3 bolnikov, zdravljenih z nifedipinom, se pojavijo neželeni učinki, značilni za večino derivatov dihidropiridina, med katerimi so najpogostejši refleksna tahikardija, glavobol, omotica, hiperemija obraza in edemi nog (pretibialni miksedem). Razvoj neželenih učinkov je povezan s sistemsko arterijsko hipotenzijo in negativnim kronotropnim učinkom zdravila. V zadnjem času se vse pogosteje uporabljajo zaostale oblike nifedipina (calcigard retard, cordipin retard), ki ustvarjajo relativno konstantno koncentracijo zdravila v krvi in ​​s tem zmanjšujejo nihanja krvnega tlaka in s tem povezane stranske učinke.

Z intoleranco za nifedipin lahko predpišemo druge derivate dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin) ima podaljšan učinek in se predpiše enkrat v odmerku 5-10 mg. Amlodipin znatno zmanjša pogostnost in resnost vazospastičnih napadov in nevtralizira tudi spremembe v digitalnem pretoku krvi, povezane s postishemično reaktivno hiperemijo. Najpogostejši neželeni učinek amlodipina je edem gležnja, ki se pojavi pri približno 50% bolnikov. Isradipin (lomir) je predpisan v dnevnem odmerku 5 mg v dveh razdeljenih odmerkih. Ob nezadostnem učinku in dobri toleranci lahko dnevni odmerek povečamo na 10 mg. Najpogostejša zapleta zdravljenja z izradipinom sta glavobol in zardevanje obraza. Felodipin (auronal, bendil, felodil) v dnevnem odmerku 10–20 mg zmanjša pogostost in resnost vazospazma v stopnji, primerljivi z učinkom nifedipina..

Diltiazem (altiazem PP, diazem, diltazem SR) v terapevtskem odmerku 180 mg / dan je manj učinkovit kot nifedipin, vendar ima boljšo toleranco. Diltiazem nima pomembnih učinkov na krvni tlak in pulz pri njihovih normalnih izhodiščnih vrednostih in zmanjšuje tahikardijo. Pri večjih odmerkih se lahko pojavi otekanje gležnja in glavobol. Verapamil nima vazodilatatornega učinka. Pri dolgotrajni uporabi zaviralcev kalcijevih kanalov je treba upoštevati možnost razvoja odpornosti..

V prisotnosti kontraindikacij ali nestrpnosti zaviralcev kalcijevih kanalov se uporabljajo vazoaktivna zdravila drugih skupin. Patogenetično upravičeno je imenovanje zaviralcev α_2.-adrenergični receptorji (dihidroergotamin, doksazosin, nicergolin, prazosin, terazosin). Dobre rezultate so opazili pri zdravljenju s standardiziranim ekstraktom ginko bilobe (tanakan - 40 mg tablete 3-krat na dan). V posebej hudih primerih (na primer pljučna hipertenzija, ledvična kriza, gangrena) se sintetični prostaglandin E1 (alprostadil) uporablja v odmerku 20-40 mcg intravensko 15-20 dni ali analogi prostaciklina (iloprost)..

Učinkovitost žilnih manifestacij SJS se poveča z vključitvijo antiagregacijskih sredstev (acetilsalicilna kislina, ginko biloba, dipiridamol, pentoksifilin, tiklopidin) in po potrebi antikoagulantov (acenokumarol, varfarin, natrijev heparin, natrijev dalteparin, natrijev nadnokroparin. Kombinacija vazodilatatorjev in antiagregacijskih zdravil omogoča predpisovanje najmanjšega učinkovitega odmerka vsakega od teh zdravil in s tem zmanjšanje pogostnosti neželenih učinkov. V ta namen se najpogosteje uporablja pentoksifilin v dnevnem odmerku 600–1200 mg. Pentoksifilin izboljša reološke lastnosti krvi z zmanjšanjem agregacije trombocitov in eritrocitov, deluje pa tudi vazodilatacijsko z zaviranjem fosfodiesteraze. V primeru večkratnih in torpidnih ulceroznih lezij je indiciran kratek (10-15 dni) antikoagulantni terapiji, po možnosti z nizkomolekularnim heparinom..

Za razpršeni SJS je predpisana antifibrotična terapija. D-penicilamin, glavno zdravilo, ki zavira razvoj fibroze, moti sintezo kolagena z razgradnjo križnih povezav med novo sintetiziranimi molekulami tropokolagena. Penicilamin (artamin, kuprenil) vpliva na različne dele imunskega sistema (selektivno zaviranje aktivnosti in zaviranje sinteze interlevkina-2 s CD4 + T-limfociti), ima antiproliferativni učinek na fibroblaste. Učinkovit odmerek zdravila je 250-500 mg / dan. Penicilamin se jemlje izključno na tešče. Prej vajeni vnos velikih odmerkov zdravila (750–1000 mg / dan) ne poveča bistveno učinkovitosti terapije, ampak veliko pogosteje povzroča zaplete, zaradi katerih je treba zdravljenje prekiniti. Z razvojem neželenih učinkov (dispepsija, proteinurija, preobčutljivost, levkopenija, trombocitopenija, avtoimunske reakcije itd.) Je potrebno zmanjšanje odmerka ali odvzem zdravila. Razlog za ukinitev penicilamina je proteinurija nad 2 g / dan. Zaradi velike pogostnosti neželenih učinkov (do 25%), ki so pogosto odvisni od odmerka, je med zdravljenjem treba skrbno spremljati bolnike, opraviti preiskave krvi in ​​urina vsaka 2 tedna v prvih 6 mesecih zdravljenja, nato pa enkrat na mesec..

Protivnetno (imunosupresivno) zdravljenje. Nesteroidna protivnetna zdravila (diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, meloksikam, nimesulid, piroksikam, celikoksib) so v standardnih terapevtskih odmerkih indicirana za zdravljenje mišično-sklepnih manifestacij SJS, obstojne subfebrilne vročine (visoka temperatura je za SJS občasna). Glukokortikoidi (betametazon, hidrokortizon, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon, triamcinolon - ne več kot 15–20 mg / dan) so predpisani z očitnimi kliničnimi znaki vnetnega delovanja (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tenosinovitis) in v zgodnji fazi (edem) vendar ne vplivajo na napredovanje fibroze. Če jemljete večje odmerke, se poveča tveganje za razvoj normotenzivne ledvične krize.

Simptomatsko zdravljenje. V primeru poškodbe požiralnika so priporočljivi pogosti delni obroki. Za lajšanje disfagije v kratkih tečajih so predpisani prokinetiki: domperidon, meklozin, ondansetron, metoklopramid; z refluksnim ezofagitisom - zaviralci protonske črpalke (omeprazol 20 mg / dan, lansoprazol 30 mg / dan, rabeprozol itd.). Dolgotrajna uporaba metoklopramida je nesprejemljiva, saj je povezana z razvojem nevroloških motenj (parkinsonizem), ki jih povzroči izpostavljenost dopaminergičnim možganskim strukturam. Z razvojem kile požiralnika je indicirano kirurško zdravljenje.

V primeru poškodbe tankega črevesa se uporabljajo antibakterijska zdravila: eritromicin (sineritis, eritromicin, erifluid), ciprofloksacin (kvintor, sifloks, ciprovin, cipromed, ciprofloksacin), amoksicilin (ranoksil, flemoksin solutab, hikronidazol. Antibiotike je treba zamenjati vsake 4 tedne, da se izognete neodzivnosti. V zgodnji fazi so predpisani prokinetiki, z razvojem psevdostrukcije pa se priporoča sintetični analog somatostatinskega oktreotida (100-250 mg 3-krat na dan subkutano)..

Pri intersticijski pljučni fibrozi so predpisani majhni odmerki prednizolona in ciklofosfamida. Učinkovitost penicilamina pri intersticijski pljučni fibrozi ni dokazana. Dober učinek v večini primerov opazimo pri intravenski pulzni terapiji s ciklofosfamidom v odmerku 1 g / m2 / mesec v kombinaciji s prednizolonom v odmerku 10–20 mg na dan. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilne vitalne kapacitete pljuč, saj izboljšanje funkcije zunanjega dihanja v fazi retikularnih sprememb v pljučih ni verjetno. Pulzno zdravljenje s ciklofosfamidom se nadaljuje z navedenim odmerkom vsaj 6 mesecev (če neželeni učinki niso prisotni). S pozitivno dinamiko pljučnih funkcionalnih testov in rentgenskimi spremembami se interval med pulznim zdravljenjem s ciklofosfamidom poveča na 2 meseca, če pozitivna dinamika vztraja, pa na 3 mesece. Impulzno terapijo s ciklofosfamidom je treba izvajati vsaj 2 leti. Uporaba teh zdravil ne le upočasni napredovanje pljučne fibroze, temveč pozitivno vpliva na manifestacije pljučne hipertenzije..

Zdravljenje pljučne hipertenzije tradicionalno vključuje uporabo vazodilatatorjev (zaviralcev kalcijevih kanalov) in posrednih antikoagulantov (acenokumarol, varfarin) v terapevtskih odmerkih. Zaviralci kalcijevih kanalov (nifedipin) so indicirani le z zmanjšanjem tlaka v pljučni arteriji, zabeleženim s kateterizacijo desnega srca po zaužitju enkratnega odmerka zdravila. Namenske študije so pokazale, da nifedipin znižuje tlak v pljučni arteriji le pri 25% bolnikov s SJS, zapletenimi s pljučno hipertenzijo. Velik napredek je bil dosežen pri zdravljenju pljučne hipertenzije po uporabi epoprostenola (prostaciklina) in bosentana, neselektivnega blokatorja receptorjev za endotelin-1 tipa A in B.

Zdravljenje srčnega popuščanja poteka po splošno sprejetih shemah. Posebno pozornost je treba nameniti nedopustnosti prekomerne diureze, ki vodi do zmanjšanja efektivnega volumna plazme in izziva ledvične krize.

Za sklerodermično ledvično krizo so izbrana zdravila zaviralci ACE kaptopril (kapoten, kaptopril) - v odmerku 12,5-50 mg 3-krat na dan, enalapril (berlipril 5, invoril, renipril, enarenal, envas) - 10-40 mg / dan, ki jih je treba predpisati čim prej (najbolje v prvih 3 dneh) od trenutka, ko se pojavijo prvi znaki okvare ledvic. Zaviralci kalcijevih kanalov so manj učinkoviti. V primeru napredovanja ledvične odpovedi je potrebna hemodializa. Poudariti je treba, da so plazmafereza, imenovanje glukokortikoidov in citotoksičnih zdravil kontraindicirana, saj ne vplivajo na napredovanje ledvične patologije, ampak lahko, nasprotno, prispevajo k poslabšanju procesa.

SJS in nosečnost. Večina bolnikov s SJS ima v preteklosti eno ali več nosečnosti in porodov. Omejena oblika in kronični potek SJS nista kontraindikacija za nosečnost. Med nosečnostjo pa je mogoče opaziti razvoj patologije organov, kar zahteva reden pregled njihovega funkcionalnega stanja. Kontraindikacije za nosečnost s SJS so razpršena oblika bolezni, izrazite motnje v delovanju notranjih organov (srca, pljuč in ledvic). V primerih odkritja SJS med nosečnostjo je treba skrbno spremljati delovanje ledvic in srca.

Napoved za SJS ostaja najneugodnejša med sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva in je v veliki meri odvisna od klinične oblike in poteka bolezni. Glede na rezultate metaanalize 11 študij se petletno preživetje bolnikov s SJ giblje med 34 in 73% in je v povprečju 68%. Napovedniki slabe prognoze so: razpršena oblika; starost nastopa bolezni nad 45 let; moški spol; pljučna fibroza, pljučna hipertenzija, aritmija in poškodbe ledvic v prvih 3 letih bolezni; anemija, visok ESR, proteinurija na začetku bolezni.

Vsi bolniki s SJS so podvrženi dispanzerskemu opazovanju, da se oceni trenutna aktivnost bolezni, pravočasno odkrije patologija organov in indikacije za korekcijo terapije. Zdravniški pregled se opravi vsake 3-6 mesecev, odvisno od poteka bolezni, prisotnosti in resnosti visceralnih lezij. Hkrati se izvajajo splošni in biokemični testi krvi in ​​urina. Pri večkratnih obiskih zdravnika je treba aktivno zasliševati bolnika, da bi ocenili dinamiko Raynaudovega sindroma, povečali manifestacije ezofagealnega refluksa, dispneje, srčnih aritmij itd. Pri pregledu bolnika moramo biti pozorni na razširjenost in resnost zategovanja kože, bazalni pljučni krepitus in zvišanje krvnega tlaka., prisotnost digitalnih razjed in edemov. Priporočljiva je študija funkcije zunanjega dihanja in ehokardiografije. Pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, je treba nadzorovati protrombinski indeks in mednarodno normalizirano razmerje, pri zdravljenju s ciklofosfamidom pa je treba enkrat na 1-3 mesece pregledati splošne preiskave krvi in ​​urina..

R. T. Alekperov, kandidat medicinskih znanosti
Državna institucija Inštitut za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, Moskva

Skleroderma - simptomi in zdravljenje

Kaj je sklerodermija? Vzroke za pojav, diagnostiko in metode zdravljenja bo v članku analizirala dr. Belyaeva E.A., revmatologinja s 25-letnimi izkušnjami.

Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

Skleroderma (sistemska skleroderma, SS) je redka avtoimunska bolezen, ki spada v skupino sistemskih bolezni vezivnega tkiva. Kaže se kot otrdelost kože, fibroza pljuč, srca, poškodbe prebavil (z okvarjenim požiranjem in prebavo), ledvic (z razvojem ledvične odpovedi) in drugih organov. Z boleznijo se v tkivih razvije nebakterijsko vnetje, poveča se tvorba kolagena in moti se mikrocirkulacija krvi.

Vzroki smrti pri sklerodermiji so najpogosteje poškodbe pljuč in srca zaradi razvoja dihalnega in srčnega popuščanja. Prevalenca sklerodermije pri odraslih je od 2,7 do 12 primerov na milijon prebivalcev [2]. Kako pogosta je skleroderma pri otrocih, zagotovo ni znano..

Vzroki bolezni so slabo razumljeni, čeprav so bila v različnih letih postavljene hipoteze o nalezljivem, strupenem in drugem izvoru bolezni. Vsi niso našli dovolj dokazov. Trenutno je splošno sprejeto, da sklerodermijo povzroča veliko število različnih dejavnikov, vključno z možnimi hormonskimi.

Obstaja ločena oblika sklerodermije, povezane z malignimi tumorji - paraneoplastična skleroderma, pri kateri se simptomi bolezni pojavijo v ozadju obstoječega onkološkega procesa.

Skleroderma se pogosteje razvije pri ženskah, razmerje med moškimi in ženskami je 7: 1. Pri osebah rase Negroid je poraz žensk izrazitejši - 15: 1. Običajno bolezen odkrijemo v 30-50 letih, vendar se lahko začne prej [1] [2] [11] [12].

Simptomi skleroderme

Sklerodermija se lahko kaže z različnimi simptomi, povezanimi s poškodbami različnih notranjih organov in sistemov: Raynaudov pojav (bolečina v prstih in obarvanje kože), zgaga, oteklina, poliartralgija (bolečine v sklepih), disfagija (motnje požiranja), močno zategovanje kože in kontraktura sklepov prsti (nezmožnost upogibanja in poravnave do konca).

Kožne spremembe omogočajo sum sklerodermije. Preživijo tri faze:

1. Gosti edemi brez koščic, izginotje kožnih gub.
2. Indukcija - zgostitev in otrdelost kože in podkožja.
3. Atrofija: napetost, redčenje kože, prenehanje rasti dlak, atrofija znojnic, hiper- ali hipopigmentacija: belkaste ali rjave lise in njihovo menjavanje - znak "soli in popra".

S sklerodermijo se sklerodaktilija razvije v prihodnosti - lezija kože prstov z vpletenostjo podkožja, vezi in kit, kar vodi do motenega gibanja v sklepih rok.

Drug znak sklerodermije je kalcifikacija, podkožno odlaganje kalcijevih soli na območjih z visokim pritiskom, na primer na blazinicah prstov, v zadnjici, v predelu komolcev in kolenskih sklepov ter vzdolž kit. Včasih se obloge razpustijo s sproščanjem bele drobtinaste mase, po kateri nastanejo slabo zaceljujoče razjede.

Spremembe na obrazu s sklerodermijo so specifične: rdeča obroba ustnic se tanjša, pojavi se simptom "ustnic z zaporno vrvico", odpiranje ust povzroči težave. Nos je nabrušen, gube zglajene. Obraz postane negiben, maski podoben, tipični izrazi obraza pri izražanju čustev izginejo.

Ena glavnih in zgodnjih manifestacij bolezni je Raynaudov pojav - epizodni napadi, ki prizadenejo prste okončin in potekajo klasično v obliki zaporedne spremembe treh faz (bela, modra, rdeča):

• blanširanje (krči perifernih žil);
• cianoza (kršitev lokalnega pretoka krvi);
• videz bordo rdeče barve kože (vazodilatacija in aktiven pretok krvi skozi njih).

Pri hudih oblikah Raynaudovega pojava se lahko zaradi dolgotrajne ishemije na konicah prstov oblikujejo razjede, ki se zacelijo z nastankom majhnih brazgotin.

Telangiektazije so tudi pogoste žilne lezije - rdeče pike na koži obraza, trupa in okončin, povezane z vazodilatacijo kapilarne postelje. Ko pritisnete, izginejo in se nato znova pojavijo.

Bolečine v sklepih so povezane s fibrozo periartikularnih tkiv. Fibroza kit tudi pri gibanju vodi do trenja. Pogosteje so prizadeti sklepi rok. Morda razvoj osteolize - spontana resorpcija nohtov falang, ki vodi do krajšanja in deformacije prstov.

Mišična oslabelost ali bolečina v mišicah je pogosta tudi pri sklerodermiji, prav tako mišična atrofija in otrdelost - mišična fibroza.

Lezije prebavil se začnejo v ustih. Bolniki lahko razvijejo "suhi sindrom", pri katerem se količina sline zmanjša in njena viskoznost se poveča. To na eni strani vodi do kršitve začetnih faz prebave hrane s sodelovanjem encimov sline, na drugi strani pa do razvoja kariesa in stomatitisa zaradi izgube baktericidnih lastnosti sline.

Resne spremembe vplivajo na požiralnik pri sklerodermiji, kar se kaže v motenem požiranju zaradi nadomestitve mišične plasti požiralnika z vlaknastim vezivnim tkivom in težave pri "potiskanju" kepe hrane proti želodcu. Prav tako lahko bolniki doživijo refluksni ezofagitis, pri katerem se vsebina želodca vrže v požiralnik, kar povzroči nastanek erozije in razjed na sluznici spodnje tretjine požiralnika. V tem primeru je lahko glavna pritožba zgaga in bolečina v prsih. Zaradi poslabšanja pretoka krvi v majhnih žilah želodca lahko nastanejo poškodbe njegove sluznice - erozija in razjede, za katere so značilne "lačne bolečine", bolečine eno uro po jedi, slabost. Nekateri bolniki razvijejo sindrom "lubenicinega želodca", ko se zaradi povečanja ven v antrumu poveča tveganje za krvavitve in s tem povezano anemijo..

Poraz tankega črevesa se kaže s sindromom malabsorpcije - oslabljena absorpcija. Zaradi tega primanjkuje vitaminov, mineralov in elementov v sledovih, bolnik izgubi telesno težo. Mogoče napihnjenost, razrast bakterij v črevesju.

Zmanjšana gibljivost debelega črevesa zaradi atrofije mišic vodi do stalnega zaprtja.

Disfunkcija trebušne slinavke in jeter se kaže v napenjanju, bolečini, intoleranci za hrano itd..

Nekateri bolniki s sklerodermijo razvijejo biliarno cirozo, katere manifestacija je zlatenica, pruritus, povečana krvavitev.

Poškodbe pljuč so po pogostnosti pojavljanja skleroderme na drugem mestu po patologijah prebavil. Pljučna fibroza vodi do zmanjšanja območja izmenjave plinov v pljučih in povzroča žilno kompresijo. Zaradi zmanjšanja elastičnosti sten pljučnih žil in zmanjšanja njihovega lumena nastane pljučna arterijska hipertenzija (PAH), to pomeni, da se tlak v pljučnih žilah poveča. Zaradi teh patoloških procesov je arterijska kri manj nasičena s kisikom. Glavna pritožba bolnikov z žilnimi lezijami pljuč je zasoplost, z razvojem pljučne fibroze pa se zasoplost kombinira z neproduktivnim kašljem brez ločevanja sputuma.

Poškodbe srca se lahko kažejo kot aritmije, napadi bolečin v prsih, kot je angina pektoris.

Poškodba ledvic pri sklerodermiji je vaskularne narave. Značilne so hipertenzivne ledvične krize, ko krvni tlak doseže 200-220 mm Hg. Umetnost. in obstaja nevarnost hudih zapletov (srčni napadi, kapi, akutna ledvična odpoved). Ledvična kriza je nujna medicinska pomoč in oskrba se izvaja v bolnišnici. Včasih se okvara ledvic razvije asimptomatsko in vodi do progresivne ledvične odpovedi.

Trpi tudi organ vida, lahko se razvije "sindrom suhega očesa", povezan z zmanjšanjem tvorbe solz, kar vodi do izsušitve roženice in pojava okužb [1] [2] [3] [4] [5] [10] [11].

Patogeneza sklerodermije

Razvoj bolezni je povezan z avtoimunskimi motnjami - tvorbo protiteles proti lastnemu telesu. Pretok krvi se poslabša zaradi vazospazma, poškodb le-teh, zadebelitve žilne stene in zoženja lumna. S sklerodermijo fibroza napreduje v organih in tkivih zaradi prekomerne aktivnosti fibroblastov - celic vezivnega tkiva.

Pri sklerodermi se v mrežasti plasti dermisa prekomerno proizvaja kolagen, povrhnjica se tanjša in pride do atrofije kožnih dodatkov (znoj, lojnice, lasni mešički in nohti). Možna je tudi infiltracija kože s T-limfociti z razvojem izrazite fibroze dermisa in podkožja..

Sklerodermija povzroča motnje v peristaltiki požiralnika, razvijejo se okvare spodnjega ezofagealnega sfinktra, gastroezofagealni refluks in sekundarne strikture (zožitev) požiralnika. Opažena je degeneracija mišične plasti črevesne sluznice, ki vodi do razvoja psevdodivertikulov (izboklin sluznice) debelega črevesa in ileuma.

Prav tako se razvijeta intersticijska in peribronhialna pljučna fibroza ter hiperplazija notranje obloge majhnih pljučnih arterij, kar ob daljšem obstoju vodi v razvoj pljučne hipertenzije. Opažena je tudi difuzna miokardna fibroza, ki vodi do okvarjene prevodnosti.

Hiperplazija notranje membrane interlobularne in obločne arterije ledvic je vzrok za ledvično ishemijo in razvoj arterijske hipertenzije [4] [5] [10] [11].

Klasifikacija in stopnje razvoja sklerodermije

Obstaja več oblik sklerodermije: preskleroderma, omejena oblika, difuzna oblika in visceralna oblika - "skleroderma brez sklerodermije". Izstopa mladoletniška oblika z začetkom v otroštvu.

Preskleroderma je stanje pred boleznijo, za katero je značilna le Raynaudov sindrom in laboratorijski označevalci protiteles, specifičnih za bolezen.

Omejena (omejena) oblika prizadene kožo okončin pod komolci in koleni. V omejeni obliki se razlikuje sindrom CREST (vsaka črka ustreza enemu od simptomov):

• C (kalcinoza) - kalcifikacija;
• R (Raynaudov sfenomen) - Raynaudov pojav (krč perifernih žil rok in stopal);
• E (esophagealdysmotility) - disfunkcija požiralnika (kršitev gibljivosti požiralnika);
• S (sklerodaktilija) - sklerodaktilija;
• T (Telangiectasia) - telangiectasia.

V difuzni obliki je poleg kože okončin prizadeta tudi koža trupa.

Za visceralno obliko je značilno odsotnost kožnih simptomov ob tipičnih poškodbah pljuč, srca, ledvic in organov prebavil.

Tri različice skleroderme ločimo v spodnjem toku:

1. Akutna (generalizirana kožna fibroza s poškodbami notranjih organov v prvih 1-2 letih).
2. Subakutno (zmerno napredovanje bolezni).
3. Kronična (počasi napredujoča bolezen s poškodbami krvnih žil, kože, pljuč).

Obstajajo štiri stopnje sklerodermije:

1. Predklinično: Raynaudov pojav, plus pozitivni rezultati določene imunološke študije in tipične spremembe v kapilaroskopiji;
2. Začetno: Raynaudov pojav in ena do tri očitne klinične manifestacije bolezni;
3. Razširjeno: klinične manifestacije so sistemske;
4. Pozno: pri motenju njihovega dela pride do nepopravljivih sprememb v notranjih organih [1] [2] [4] [7].

Zapleti sklerodermije

Resni zapleti Raynaudovega pojava so razjede in nekroza v predelu prstov okončin. V hudih primerih je možna zavrnitev falang prstov. Razjede na koži se lahko okužijo z razvojem sepse in osteomielitisa (gnojno-nekrotični proces v kosteh in kostnem mozgu).

V sklepih se razvije togost, do popolnega pomanjkanja gibanja zaradi oblikovanih kontraktur.

Pri visoki aktivnosti skleroderme je možno hitro hujšanje.

Srčno popuščanje vodi do razvoja aritmij, miokardnega infarkta, nenadne smrti, kroničnega srčnega popuščanja. Poškodba pljuč lahko povzroči odpoved dihal, okvara ledvic pa kronično ledvično bolezen..

Lezije prebavil pri sklerodermi vodijo do oviranja požiralnika, želodčne krvavitve, motene prebave in absorpcije hranil. Nekateri bolniki razvijejo redek zaplet - Barrettov požiralnik, pri katerem se v požiralniku pojavijo značilne za črevesje celice. Barrettov požiralnik je predrakava bolezen in zahteva redno spremljanje in ustrezno zdravljenje (konzervativno ali endosurgično) za preprečevanje raka požiralnika..

Hudo nujno stanje je ledvična kriza skleroderme, ki je pogostejša pri razpršeni sklerodermi. Njegovi simptomi: visoka arterijska hipertenzija, glavobol, akutna cerebrovaskularna nesreča, srčno popuščanje. Pri tej bolezni je značilen videz beljakovin in eritrocitov v urinu, povečanje ravni kreatinina v krvi, lahko se razvije akutna ledvična odpoved, potrebna je hemodializa (povezava umetne ledvice) [1] [4] [5] [8].

Diagnoza sklerodermije

Nobenega diagnostičnega testa za sklerodermijo ni. Diagnoza temelji na rezultatih ankete in pregleda bolnika, laboratorijskih in instrumentalnih podatkih.

Ob sumu na sklerodermijo zdravnik predpiše imunološki krvni test za odkrivanje protiteles: nediferencirana antinuklearna protitelesa (ANA) so v primeru te bolezni pozitivna pri 95% bolnikov. Natančnejša protitelesa proti topoizomerazi I (Scl-70) in anticentromerna protitelesa so nizko občutljiva, zato jih odkrijemo pri majhnem številu bolnikov (približno v 30% primerov). Njihova odsotnost ne pomeni odsotnosti same skleroderme. V prisotnosti protiteles proti topoizomerazi I (Scl-70) se pljučna fibroza pogosteje razvije, prisotnost anticentromernih protiteles pa je povezana z razvojem nekroze prstov.

Pomembna diagnostična metoda je preučevanje majhnih žil - kapilaroskopija. Ta študija se izvaja z dermatoskopom ali posebnim videokapilaroskopom. Najpogosteje se preuči območje nohtne postelje. Spremembe v kapilarah, značilne za bolezen, so nastanek anevrizme (lokalno širjenje žile), opustošenje in kalitev krvnih žil.

Diagnoza pljučne poškodbe pri sklerodermiji ni vedno enostavna. Radiografija v tem primeru ni dovolj občutljiva metoda za diagnozo pljučne fibroze. Zaželena je računalniška tomografija z visoko ločljivostjo. Zgodnjo fibrozo lahko diagnosticiramo s preučevanjem funkcije zunanjega dihanja s pomočjo spirometrije.

Za prepoznavanje patologije požiralnika se uporabljajo rentgenski pregled z barijevo suspenzijo in fibrogastroskopija..

Elektrokardiografija in ehokardiografija sta obvezni za odkrivanje motenj ritma in prevodnosti, sprememb v miokardu in perikardu ter za presejanje pljučne arterijske hipertenzije.

"Zlati standard" za diagnozo primarne pljučne hipertenzije (zvišan tlak v pljučnem obtoku) je kateterizacija desnega srca. Diagnostika se izvaja v rentgenski operacijski sobi s sodelovanjem posebej usposobljene operacijske ekipe ob upoštevanju vseh načel intravaskularnih posegov. Diagnostični kateter se skozi velike žile prenese v desno srce, kjer se izmeri več parametrov: tlak v desnem atriju, tlak v desnem prekatu in v pljučni arteriji itd. Ta zapletena študija se izvaja samo v specializiranih centrih.

Na začetku bolezni in v prihodnosti se ledvična funkcija redno ocenjuje z laboratorijskimi metodami [1] [3] [4] [6] [7].

Zdravljenje skleroderme

Trenutno ni zdravljenja, ki bi lahko privedlo do popolnega okrevanja sklerodermije. Različna zdravila lahko vplivajo na nekatere organe in sisteme. Hkrati zdravljenje ni samo simptomatsko, lahko vpliva tudi na različne povezave patogeneze..

V zgodnji fazi z difuznimi kožnimi lezijami je priporočljivo zdravilo metotreksat. Mofetilmikofenolat, ciklofosfamid in azatioprin kažejo določeno antifibrotično delovanje na kožo..

Prej so D-penicilamin uporabljali kot antifibrotično zdravilo, danes pa je izgubil pomen zaradi nizke učinkovitosti, čeprav se v nekaterih primerih v prvih 3-5 letih od pojava kožnih lezij v difuzni obliki skleroderme uporablja v odmerku 250-500 mg. Ugotovljeno je bilo tudi, da je minociklin neučinkovit.

Za preprečevanje ledvične krize skleroderme pri ledvični patologiji se uporabljajo zaviralci angiotenzinske konvertaze (kaptopril) ali zaviralci receptorjev angiotenzina II. Za nadzor ledvične arterijske hipertenzije se uporabljajo tudi počasni zaviralci kalcijevih kanalov in zaviralci alfa..

Zdravljenje primarne pljučne hipertenzije poteka v specializiranih raziskovalnih centrih v vsakem zveznem okrožju Ruske federacije. Za zdravljenje se uporabljajo zaviralci fosfodiesteraze (kot je sildenafil), antagonisti endotelinskih receptorjev (bosentan), topni stimulatorji gvanilat ciklaze (riociguat), analogi prostaciklina (iloprost, epoprostenol, treprostenil).

Za zdravljenje pljučne fibroze se uporabljajo glukokortikosteroidi, ciklofosfamid, mofetilmikofenolat.

Simptomatsko zdravljenje lezij prebavil vključuje zaviralce protonske črpalke (omeprazol), prokinetike (metoklopramid), antibiotike, encime in druga zdravila glede na posamezne indikacije.

Za lažje oblike Raynaudovega sindroma se uporabljajo kalcijevi antagonisti dihidropiridinske serije (nifedipin), fluoksetin, v hujših primerih pa intravenski iloprost in alprostadil, zaviralec fosfodiesteraze tipa 5 (sildenafil).

Za zdravljenje sklepnih lezij se lahko uporabljajo hidroksiklorokin, sulfasalazin, leflunomid, metotreksat.

Za miopatijo (atrofija mišic) so predpisani glukokortikoidi in metotreksat.

Za lajšanje bolečin uporabite paracetamil, nesteroidna protivnetna zdravila, šibke opiate (tramadol).

Z neučinkovitostjo tradicionalnih metod zdravljenja in poškodbami vitalnih organov je lahko gensko spremenjeno biološko zdravilo rituksimab učinkovito. Nekatere izkušnje z drugimi gensko spremenjenimi zdravili (abatacept, fresolizumab).

Izbira terapije z zdravili za sklerodermo je zelo individualna in jo izvaja revmatolog.

Pri sklerodermiji se uporabljajo rehabilitacijski ukrepi. Vključujejo fizioterapevtske vaje (dihalne vaje, razvoj obraznih mišic, skupni trening), masažo, psihološko podporo [1] [2] [3] [5] [7] [8] [11].

Napoved. Preprečevanje

Napoved. Pri razpršeni obliki sklerodermije je prognoza slaba. Za to obliko je značilen akutni začetek in hitro napredujoč potek z vključitvijo vitalnih organov in razvojem zapletov v prvih 5 letih bolezni..

Za omejeno (omejeno) obliko sklerodermije je značilna ugodnejša prognoza. Znaki kožnih manifestacij se pojavijo približno 5 let po pojavu Raynaudovega pojava. Poškodbe notranjih organov so zmerno izražene in počasi napredujejo. Potek te oblike bolezni je benigni.

Prognoza za mladoletno obliko je običajno ugodna (zlasti z nastopom bolezni pred 16. letom starosti), pri otrocih so Raynaudov pojav in poškodbe notranjih organov manj pogosti.

Dejavniki neugodne prognoze: napredovala starost začetka bolezni, moški spol, visoka stopnja zategovanja kože, zgodnje vpletenost notranjih organov, odkrivanje protiteles proti topoizomerazi (Scl-70).

Tradicionalno se napoved izboljša pri bolnikih pod stalnim zdravniškim nadzorom in po njegovih priporočilih..

Preprečevanje. Ker vzroki bolezni niso popolnoma razumljeni, primarnega preprečevanja sklerodermije ni. Preprečevanje zapletov je pravočasno poiskati zdravniško pomoč in upoštevati priporočila za zdravljenje in nadzor revmatologa nad potekom bolezni. Obisk zdravnika, tudi če se počutite dobro, je nujen dvakrat na leto, če se stanje poslabša, pa takoj. Nesprejemljivo je samostojno spreminjati odmerke predpisanih zdravil ali jih preklicati. Pri sklerodermi je priporočljivo opustiti kajenje, izogibati se podhladitvi, nositi topla oblačila, zlasti rokavice in nogavice, izogibati se vibracijam, stiku s kemičnimi sredstvi, hudim fizičnim in psiho-čustvenim preobremenitvam [1] [2] [5] [7] [8].