Raztrganje aterosklerotične plošče

I.J. Callot, V.D. Edwards, R.S. Schwartz
Mehanizmi in klinične manifestacije rupture aterosklerotičnih oblog

Prevedeno z dovoljenjem ACP - ASIM, avtor: Kullo I.J., Edwards W.D., Schwartz R.S. Občutljivi plak: patobiologija in klinične posledice. Ann Intern Med 1998; 129: 1050-60.

Analizirati patofiziološke mehanizme in klinične manifestacije rupture aterosklerotične plošče (AB) koronarnih arterij (CA); razpravljali o metodah za prepoznavanje takih oblog in načinih za stabilizacijo njihove strukture.

Baza podatkov MEDLINE - Iskanje člankov v angleščini, objavljenih med letoma 1966 in 1998, za ključne besede »aterosklerotični plak«, »revaskularizacija miokarda« in »stabilizacija strukture aterosklerotičnih plakov«; bibliografske reference v opredeljenih člankih.

Eksperimentalne in klinične študije ter pregledni članki, posvečeni študiji AB CA.

Ruptura AB je najpogostejši vzrok akutnih motenj koronarne cirkulacije. Takšne AB redko povzročajo hudo stenozo koronarne arterije; Praviloma vsebujejo veliko lipidov in imajo tanko vlaknasto lamino (lamino), ki jo navadno infiltrirajo vnetne celice. Raztrganje AB se pogosto pojavi v ozadju zmerne CA stenoze. In k temu prispevajo mehanski vplivi; nekateri dejavniki lahko neposredno povzročijo uničenje AB. Najpomembnejša posledica pretrganega AB je nastanek krvnega strdka. Trenutno ni zanesljivih metod za odkrivanje AB, nagnjenih k pretrganju. Kljub temu, da se med zdravljenjem z zdravili za zniževanje holesterola lumen CA nekoliko poveča, opaženo zmanjšanje incidence zapletov koronarne srčne bolezni (IHD) kaže, da taka zdravila stabilizirajo AB strukturo. Presaditev koronarne arterije (CABG) in koronarna angioplastika (CAP) ne vplivata na mehanizem razvoja ateroskleroze in zato ne zmanjšujeta tveganja za pretrganje AB.

Pri preučevanju bioloških značilnosti aterosklerotičnih plakov je bil uveden pojem "plošča, ki je nagnjena k razpokam". Razkrivanje in stabiliziranje strukture takšnih plakov je pomembna nova smer v terapiji koronarne ateroskleroze. V prihodnosti je treba učinkovitost intenzivnega zdravljenja, namenjenega stabilizaciji strukture plakov, primerjati z učinkovitostjo operacij revaskularizacije miokarda pri ishemični bolezni srca..

Leta 1926 je R.L. Benson [1] je ugotovil, da se CA tromboza razvije kot posledica porušitve notranje obloge posode in stika lipidov membrane s krvjo. Leta 1966 je P. Constantinides [2] prvi prepričljivo dokazal, da je ruptura AB neposredni vzrok za trombozo. Avtor je analiziral rezultate 17 primerov tromboze koronarne arterije (po podatkih obdukcije) in ugotovil, da nastanek tromba povzroča poškodba vlaknaste plošče AB. Kasneje je M.J. Davies in sod. [3-7] je izvedel vrsto študij in ugotovil pomen rupture AB in poznejše tromboze pri razvoju miokardnega infarkta (MI), nestabilne angine pektoris in nenadne smrti zaradi bolezni koronarnih arterij..

Leta 1980 je M.A. DeWood et al. [8] je izvedel študijo, v kateri je bilo z uporabo angiografije dokazano, da je vzrok akutnega MI v večini primerov okluzija CA s trombi. Poleg tega ima tromboza pomembno vlogo pri patogenezi nestabilne angine pektoris [9]. Prej so verjeli, da je vzrok MI običajno okluzija CA na mestu njegovega največjega zoženja. Po ugotovitvi, da je najpogostejši vzrok MI tromboza koronarnih arterij, je bila razvita nova metoda zdravljenja, tromboliza, ki je bila uvedena v prakso. Leta 1986 je B.G. Brown et al. [10] z uporabo kvantitativne ocene rezultatov angiografije je ugotovil, da je resnost preostale stenoze po trombolizi v povprečju le 56%. Leta 1988 je W.C. Little et al. [11] je pregledal 42 bolnikov, ki so bili pred akutnim miokardnim infarktom in v enem mesecu po njem na koronarni angiografiji. Raziskovalci so ugotovili, da se MI v večini primerov razvije kot posledica okluzije koronarne arterije z blago stenozo (po angiografiji manj kot 50% lumna posode). Po resnosti stenoze ni bilo mogoče presoditi lokalizacije kasnejše akutne okluzije koronarne arterije. Istega leta je J.A. Ambrose in sod. [12] je potrdil, da se miokardni infarkt pogosto razvije na območju miokarda, ki ga oskrbujejo zmerno stenotične arterije.

Rezultati teh študij so nam omogočili, da postavimo hipotezo o razpoki AB. V tem primeru AB običajno ne povzroči bistvenega zoženja lumena posode, lahko pa povzroči akutno motnjo koronarne cirkulacije (nestabilna angina pektoris, MI, nenadna smrt). Identifikacija takih AB in stabilizacija njihove strukture je pomembna naloga, ki jo morajo kardiologi rešiti v prihodnjih letih. Ta pregled se osredotoča na patofiziologijo AB pri CA, nagnjenih k rupturi, in klinični pomen študij na takih AB..

Baza podatkov MEDLINE je iskala članke v angleščini, objavljene med letoma 1966 in 1998, za ključne besede aterosklerotični plak, revaskularizacija miokarda in stabilizacija strukture aterosklerotičnih plakov. Od 3462 izbranih člankov jih je 202 vsebovalo rezultate eksperimentalnih in kliničnih študij ter podatke iz pregledov o koronarni aterosklerozi. Pregled je vključeval študije na ljudeh in živalih, ki so preučevale patogenezo in zdravljenje ateroskleroze. V izbranih člankih so bile uporabljene tudi bibliografske reference. V randomiziranih preskušanjih, ki so ocenjevale učinkovitost zdravljenja z zdravili in kirurško revaskularizacijo miokarda (CAP in CABG), ter v multicentričnih randomiziranih preskušanjih, ki primerjajo učinkovitost tradicionalnih taktik (angiografija in kirurška revaskularizacija miokarda) in bolj konzervativnih metod vodenja bolnikov z akutnimi motnjami koronarnega krvnega obtoka, je bil glavni klinični izid nefatalni MI.

Dopisni naslov: Dr. Kullo, Edwards in Schwartz: klinika Mayo, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, ZDA.

Vzroki in mehanizmi za nagnjenost aterosklerotičnih plakov k razpokam

Najpogostejši vzrok tromboze koronarne arterije je ruptura vlaknaste plošče, ki pokriva AB. Vendar pa lahko do 25% primerov tromboze povzroči površinska erozija AB [13]. AB, nagnjeni k pretrganju, vsebujejo veliko lipidov in imajo tanko vlaknato ploščico, medtem ko se velikost in sestava AB, v katerih nastajajo erozije, razlikujeta [14]. Erozijo AB običajno spremlja razvoj vnetja, ki ima lahko pomembno vlogo pri patogenezi nadaljnjih poškodb endotelija [15]. Vendar pa A. Farb in sod. [16] so pokazali, da lahko pri AB pride do erozije in posledične tromboze, ki vsebuje veliko število proteoglikanov in gladkih mišičnih celic ter malo lipidov. V tem pregledu je glavna pozornost namenjena razpokam AB, ki jih povzročajo lastnosti same AB, mehanski vplivi in ​​zunanji dejavniki..

Značilnosti aterosklerotičnih plakov, ki so nagnjeni k razpokam

AB, ki so nagnjeni k pretrganju, imajo značilno strukturo ter značilnosti celične in molekularne strukture (glej sliko; tabela 1). Tveganje za pretrganje AB se poveča z velikim kopičenjem lipidov in tanko vlaknasto ploščo [17, 18]. S.D. Gertz in W.C. Roberts [19] je proučeval lipidno sestavo AB iz 17 arterij (po podatkih obdukcije), katerih okluzija je privedla do razvoja MI. Ugotovljeno je bilo, da je 39 poškodovanih AB vsebovalo veliko več lipidov kot 229 AB z nepoškodovano površino. Zelo pomembna je tudi sestava lipidov: holesterolski estri (CS) mehčajo AB, kristalni CS pa stabilizira njegovo strukturo [17].

Nagnjenost k raztrganju kaže infiltracija AB v vnetnih celicah. Po eni študiji [15] obstaja vnetni infiltrat na mestu rupture notranje membrane ali erozije koronarne arterije, trombozirane z AB, ne glede na strukturo AB. Razvoj vnetnega procesa pri AB olajša prisotnost lipoproteinov (zlasti oksidiranih), mikroorganizmov ali avtoantigenov (na primer beljakovin toplotnega šoka) [20]. Prodor aktiviranih makrofagov in T-limfocitov v AB, ki proizvajajo citokine in beljakovine, ki raztapljajo matriks, vodi do oslabitve baze vezivnega tkiva. Celice gladkih mišic lahko te učinke delno nevtralizirajo s proizvodnjo matriksa, kolagena in metaloproteinaz - zaviralcev encimov, ki matriks raztopijo [20]..

Na molekularni ravni imajo metaloproteinaze in nekateri citokini pomembno vlogo pri patogenezi rupture AB. Matrične metaloproteinaze so skupina proteolitičnih encimov, ki uničujejo različne sestavine zunajceličnega matriksa. V AB te encime izločajo makrofagi s penasto citoplazmo, aktivirani T-limfociti in gladke mišične celice pod delovanjem različnih citokinov (interferon g, faktor tumorske nekroze, interlevkin-1 in faktor, ki stimulira kolonije makrofagov) [20]. G.K. Hansson in sod. [21] je pokazala, da človeški AB vsebuje aktivirane T-limfocite, ki proizvajajo interferon g. Slednji zavira razmnoževanje gladkih mišičnih celic in sintezo kolagena, zato lahko prispeva k pretrganju AB.

Mehanski učinki, ki prispevajo k pretrganju aterosklerotičnih plakov

Mehanski vplivi imajo lahko pomembno vlogo pri pretrganju AB [22, 23]. Nepravilna oblika AB in prisotnost kopičenja lipidov povzroča neenakomerno raztezanje sten arterije, ki lahko ponekod doseže kritično vrednost [24]. Tanjša je vlaknasta plošča AB, slabše lahko prenese dolgotrajne ali povečane mehanske obremenitve. P.D. Richardson et al. [24] je z uporabo računalniških simulacij pokazal, da je najpogostejši vzrok za rupturo AB (po podatkih obdukcije) mehanski vpliv na obrobje AB z ekscentrično lociranim kopičenjem lipidov. G.C. Cheng in sod. [25] je preučil porazdelitev obremenitve na razpokani AB in potrdil, da v večini (58%) primerov vlaknasta plošča poči na mestu, kjer je bila izračunana obodna obremenitev največja.

Preglednica 1 Značilnosti aterosklerotičnih plakov, ki so nagnjeni k razpokam

Strukturni
Veliko kopičenje lipidov
Tanka vlaknasta plošča
Zmanjšana vsebnost kolagena
Celična
Kronično vnetje
Povečana proizvodnja markerjev vnetja
Povečana vsebnost makrofagov in povečana njihova aktivnost
Skupina limfocitov T v bližini rupture
Povečana vaskularizacija
Zmanjšana vsebnost gladkih mišičnih celic
Povečana vsebnost mastocitov in povečana aktivnost
Molekularno
Izločanje matriksnih metaloproteinaz
Povečana tvorba tkivnega tromboplastina

Zaradi nenadnega povečanja obremenitve stene posode lahko baterija neposredno poči. Poleg tega periodično raztezanje, stiskanje in upogibanje žilnih sten, ki jih povzroča delo srca, poveča obremenitev CA [26]. To pa lahko privede do stanjšanja vlaknaste plošče in spontanega rupture AB [23].

Zunanji dejavniki, ki prispevajo k pretrganju aterosklerotičnih plakov

Prekinitev AB je spontana in povzročena z delovanjem nekaterih dejavnikov. Polovica bolnikov, ki so bili podvrženi miokardnemu infarktu, poroča, da je bil pred njim nekakšen zunanji vpliv, najpogosteje - čustveni ali fizični stres [27]. Nenadno povečanje aktivnosti simpatičnega živčnega sistema s povečanjem krvnega tlaka, srčnega utripa in moči ter koronarnega krvnega pretoka lahko privede do rupture AB [28]. Ugotovljeno je bilo, da krč CA vodi v stiskanje lipidne mase v središču AB, njeno rupturo in vstop lipidov v lumen posode [29]. V nekaterih primerih hiperkoagulacija in zmanjšanje fibrinolitične aktivnosti krvi postaneta neposreden vzrok za trombozo koronarnih arterij z nadaljnjim razvojem simptomov miokardne ishemije [30, 31].

Posledice in klinični pomen rupture aterosklerotičnih oblog

Počil AB običajno vodi do tromboze. Dejavniki, ki vplivajo na resnost tromboze in njene klinične izide, so prikazani na sliki. CA tromboza se lahko pojavi z nestabilno angino pektoris, MI ali nenadno smrtjo, zlasti če ni zadostnega kolateralnega pretoka krvi. Vendar pa je ob rahlem razpoku AB, visoki stopnji koronarnega krvnega pretoka in visoki aktivnosti fibrinolitičnega sistema resnost tromboze lahko minimalna. V takih primerih se ruptura AB morda ne bo klinično pokazala. Pri približno 8% bolnikov s koronarno aterosklerozo, ki umrejo zaradi ne-srčnih vzrokov (npr. Zaradi nesreče), pri obdukciji ugotovijo majhne sveže razpoke AB [32]. Pri diabetesu mellitusu ali arterijski hipertenziji se stopnja odkrivanja takšnih pretrganin poveča na 22% [32]. Pri nekaterih bolnikih, ki so umrli zaradi koronarne arterijske bolezni, najdemo rupture več AB, vendar je bil v vsakem primeru eden od trombov večji od ostalih in je verjetno služil kot vzrok smrti [6]. Možno je, da se rupture AB pojavijo pogosteje, kot so mislili prej, saj mnogi bolniki nimajo kliničnih manifestacij. Asimptomatska tromboza na mestu rupture AB lahko igra pomembno vlogo pri njeni rasti in povzroči razvoj zapletov, kot je kronična stabilna angina pektoris [33].

Slika - Značilnosti aterosklerotičnih plakov, ki so nagnjeni k razpokam, in njihove posledice.

Identifikacija aterosklerotičnih plakov, ki so nagnjeni k pretrganju

Koronarna angiografija omogoča pridobitev slike lumena posode, vendar ni dovolj informativna glede patoloških sprememb v žilni steni [34]. Ta metoda ni primerna za oceno resnične resnosti ateroskleroze, saj ne omogoča odkrivanja AB, ki ne štrlijo v lumen posode [35]. Rezultati angiografije lahko ostanejo v normalnih mejah tudi ob prisotnosti velikih AB. Do razpoke take AB in razvoja kliničnih manifestacij lahko pride v odsotnosti stenoze ali z rahlim zoženjem lumena posode. Metode za odkrivanje AB, nagnjenih k pretrganju, se aktivno razvijajo. V nadaljevanju so obravnavane tiste metode, ki se trenutno uporabljajo v klinični praksi; nekatere nove eksperimentalne metode so predstavljene v tabeli. 2..

Intravaskularni ultrazvok

Uporaba intravaskularnega ultrazvoka (UZ) je razširila naše znanje o aterosklerozi in omogočila prepoznavanje obsežnih aterosklerotičnih sprememb v arterijah, pri katerih z angiografijo niso odkrili patoloških sprememb. Intravaskularni ultrazvok nam omogoča, da ocenimo lumen posode, dobimo sliko prereza AB in določimo tudi nekatere njegove značilne značilnosti (kot so resnost fibrotičnih sprememb in prisotnost kalcifikacij) [40]. Možno je tudi vizualizirati kopičenje lipidov in velika žarišča nekroze. Leta 1995 je P.J. de Feyter in sod. [41] je ocenil patološke spremembe na koronarni arteriji pri bolnikih s stabilno in nestabilno angino pektoris z uporabo angiografije, intravaskularnega ultrazvoka in angioskopije. Izkazalo se je, da senzor s frekvenco sevanja 30 MHz ne omogoča zaznavanja nagnjenosti AB k pretrganju. Izboljšanje tehnike bo verjetno omogočilo natančnejše podatke o količini lipidov v sestavi AB in debelini njene vlaknaste plošče, kar bo omogočilo oceno stabilnosti strukture take AB..

Stopnja kalcifikacije CA, določena z računalniško tomografijo, je v korelaciji s prevalenco aterosklerotičnih sprememb v teh arterijah, zlasti pri bolnikih, starejših od 50 let [42]. Bolj kot je izražena kalcifikacija, večja je pogostnost kliničnih manifestacij koronarne arterijske bolezni [43]. Vendar razmerje med kalcifikacijo arterij in rupturo AB ostaja nejasno. Nekateri avtorji predlagajo, da odlaganje kalcija v AB stabilizira njegovo strukturo [25]; drugi trdijo, da lahko kalcifikacija majhnih in srednje velikih AD prispeva k njihovemu pretrganju zaradi prisotnosti tkiv z različnimi fizikalnimi značilnostmi v AB [44]. Ne glede na to, katera hipoteza se izkaže za pravilno, kalcifikacija koronarnih arterij, določena z računalniško tomografijo, služi kot pokazatelj razširjenosti aterosklerotičnih sprememb in posredno omogoča presojo o prisotnosti lipidov bogatih AB, ki so nagnjene k razpokam..

Perkutana koronarna angioskopija omogoča neposredno vizualizacijo lumena posode in oceno stanja površine AB. Glavno področje uporabe angioskopije je ocena stanja lumena posode pred in po posegu [45]. P.J. de Feyter in sod. [41] z uporabo angioskopije so pokazali, da rupturo AB in trombozo opazimo pri 17% bolnikov s stabilno angino pektoris in pri 68% z nestabilno angino pektoris. AB so bili opredeljeni kot homogena območja rumene barve, ki jih je mogoče zlahka ločiti od običajne bele stene posode. Pri obeh skupinah bolnikov so rumeno AB odkrili s približno enako pogostostjo (pri 2/3 bolnikov). Koronarna angioskopija ne omogoča zanesljivega odkrivanja AB z visoko vsebnostjo lipidov in s tanko vlaknasto ploščico.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) je bilo uporabljeno za vizualizacijo AB (vključno z vlaknasto ploščo, kopičenjem lipidov in celo poškodbami AB) pri kuncih [46]. Ponavljajoči se pregledi omogočajo oceno napredovanja in obratnega razvoja aterosklerotičnih sprememb. J.F. Toussaint et al. [47] je pridobil MRI sliko karotidnih arterij AB pri 6 bolnikih, ki so potrebovali endarterektomijo. Nato so preučevali histološko strukturo odstranjenih segmentov arterij. Pri primerjavi rezultatov, pridobljenih in vivo z magnetno resonanco in in vitro s histološkim pregledom, je bilo dokazano, da magnetna resonanca omogoča vizualizacijo kopičenja lipidov in vlaknaste plošče AB, področja kalcifikacije, nespremenjene srednje in zunanje obloge arterij ter krvavitve v AB in sveže trombe. Morda bo MRI primeren za proučevanje napredovanja ateroskleroze, ruptur AB in stabilizacije njihove strukture pri ljudeh. Vendar z MRI CA obstajajo tehnične težave, povezane z dejavnostjo srca..

Stabilizacija strukture aterosklerotičnih plakov, nagnjenih k rupturi

Ko se uporabljajo nekatera zdravila, se struktura AB lahko stabilizira (tabela 3). Dokazano je, da uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze zmanjšuje pojavnost MI pri bolnikih z okvarjenim delovanjem levega prekata [52, 53], uporaba zaviralcev b-blokatorjev pa število ponovitev MI [55]. Predpostavlja se, da antioksidanti [50] in antibiotiki [57, 58] zagotavljajo tudi stabilizacijski učinek. Tabela 3 antikoagulanti niso vključeni, saj ne stabilizirajo AB strukture, preprečujejo pa trombozo, ki je ena najpomembnejših posledic rupture AB..

Najpomembnejša skupina zdravil, ki imajo stabilizacijski učinek na strukturo AB, so zdravila za zniževanje holesterola. Nedavna preskušanja zaviralcev 3-hidroksi-3-metilglutaril-co encima A-reduktaze (statini) so pokazala, da pri nekaterih bolnikih znižanje ravni holesterola lipoproteina (LDL) v serumu zmanjša tveganje za smrt in razvoj akutnih motenj koronarnega krvnega obtoka [59 —61]. Rahlo povečanje lumena krvnih žil, opaženo z izboljšanjem lipidnega profila krvi, je težko obravnavati kot glavni mehanizem za obnovo pretoka krvi in ​​zmanjšanje pojavnosti srčno-žilnih zapletov [62]. Za razlago delovanja teh zdravil je bilo postavljenih več hipotez, vključno s stabilizacijo strukture AB, izboljšanjem endotelijske funkcije ter antikoagulantnimi in fibrinolitičnimi učinki. Slednji trije mehanizmi so verjetno odgovorni za začetne koristne učinke statinov; pozneje ima stabilizacijski učinek zdravil na sestavo in velikost AB pozitivno vlogo [63]. Našteti mehanizmi za stabilizacijo AB strukture so obravnavani v nadaljevanju. Verjetno je učinkovitost statinov v večini primerov (vendar ne vedno) posledica izboljšanja krvnega lipidnega profila [64].

Mehanizmi za stabilizacijo strukture aterosklerotičnih plakov

Trenutno so mehanizmi stabilizacije strukture AB z izboljšanjem lipidnega profila krvi dobro opredeljeni. Ti mehanizmi verjetno temeljijo na spremembah, ki se pojavijo na biokemijski, celični in organski ravni. Pri primatih z aterosklerozo, ki jo povzroča povečana prehranska maščoba, se je količina lipidov v AB začela zmanjševati 6 mesecev po normalizaciji ravni holesterola v serumu; po 2 letih se je zmanjšala za 60% [65, 66]. Povečanje koncentracije kolagena, opaženo z zmanjšanjem vsebnosti lipidov, lahko prispeva k povečanju mehanske trdnosti AB [67, 68]. Do zmanjšanja vsebnosti lipidov je prišlo predvsem zaradi zmanjšanja vsebnosti CS estrov, ki mehčajo AB. V tem primeru se je vsebnost kristalnega CS povečala [68]. H.M. Loree et al. [17] s pomočjo posebnega modela je pokazal, da je gostota AB odvisna od koncentracije kristalov CS monohidrata v njem. Relativno povečanje vsebnosti holesterola monohidrata z izboljšanjem krvnega lipidnega profila lahko pomaga stabilizirati AB strukturo.

Vnetje spremlja povečana tvorba tkivnih tromboplastina in matričnih metaloproteinaz v AB, kar povečuje verjetnost rupture in tveganje za trombozo [20]. Pomemben mehanizem stabilizacije AB, s pomočjo katerega lahko znižanje ravni holesterola prispeva k preprečevanju razpok AB na celični ravni, je zmanjšanje vsebnosti vnetnih celic in aktiviranih makrofagov v njih. Poskusi na živalih so pokazali, da zmanjšanje ravni serumskega holesterola vodi do zmanjšanja števila vnetnih celic v AB [65, 69-71]. Pri primatih z aterosklerozo, ki jo povzroča povečana prehranska maščoba, je normalizacija ravni serumskega holesterola po 6 mesecih privedla do izginotja z lipidi bogatih makrofagov s penasto citoplazmo. V študiji M. Shiomi in sod. [69] izboljšanje krvnega lipidnega profila je zmanjšalo vsebnost makrofagov v AB pri kuncih WHHL. Na molekularni ravni izboljšanje krvnega lipidnega profila prispeva k zmanjšanju aktivnosti matričnih metaloproteinaz v AB pri kuncih s hiperholesterolemijo [71], kar prispeva tudi k stabilizaciji AB strukture..

Izboljšanje endotelijske funkcije

Hiperholesterolemija povzroča disfunkcijo endotelija in povečano reaktivnost epikardnih koronarnih arterij [72, 73]. Hkrati trpi tudi mikrocirkulacijska postelja. Tako je bilo v eni študiji dokazano, da se pri bolnikih s hiperholesterolemijo funkcionalna rezerva koronarnega krvnega pretoka zmanjša tudi v odsotnosti očitne koronarne stenoze [74]..

Rezultati številnih študij kažejo, da uporaba statinov, ki znižujejo raven holesterola v krvi, izboljša delovanje endotelija v epikardnih koronarnih arterijah pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo [75, 76] ali hiperholesterolemijo [77]. Poleg tega je več študij pokazalo ugoden učinek zniževanja ravni holesterola v plazmi na koronarno mikrocirkulacijsko posteljo. Hkrati so opazili obnovo okvarjene miokardne perfuzije, razkrite s talijevsko scintigrafijo ali pozitronsko emisijsko tomografijo [78-81].

Tri nedavne študije so pokazale, da izboljšanje epikardne koronarne endotelijske funkcije in koronarne mikrocirkulacije s terapijo s statini pojasnjuje antiishemični učinek teh zdravil. T.C. Andrews in sod. [82] so ugotovili, da znižanje ravni holesterola v krvi med zdravljenjem s statini vodi do zmanjšanja resnosti miokardne ishemije. V preskušanju je sodelovalo 40 bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo, ravni skupnega holesterola od 4,94 do 8,46 mmol / L (od 190 do 330 mg%) in vsaj eno epizodo upada segmenta ST (po podatkih ambulantnega spremljanja EKG) naključno razdelili na 2 skupin. Bolnikom je bila dodeljena dieta za zniževanje holesterola v prvi fazi, ki jo je razvilo Ameriško združenje za srce, v kombinaciji s placebom ali lovastatinom. Po 4 do 6 mesecih zdravljenja je imela skupina z lovastatinom nižjo povprečno raven celotnega holesterola in holesterola LDL ter znatno zmanjšanje števila epizod depresije segmenta ST v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo. Odsotnost epizod depresije segmenta ST so opazili pri 13 (65%) od 20 bolnikov v skupini z lovastatinom in le pri 2 (10%) od 20 bolnikov v skupini s placebom. V drugem randomiziranem s placebom nadzorovanem preskušanju so moški z boleznijo koronarnih arterij in ravnijo holesterola od 4 do 8 mmol / L (155 do 310 mg%) dve leti prejemali pravastatin. Po podatkih ambulantnega spremljanja EKG se je pri bolnikih iz skupine pravastatina število napadov miokardne ishemije zmanjšalo [83]. M. de Divitiis et al. [84] so pokazali, da je pri bolnikih s stabilno angino pektoris in blago do zmerno hiperholesterolemijo, ki so 12 tednov prejemali simvastatin, prišlo do pomembnega zmanjšanja resnosti miokardne ishemije med vadbo v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo.

Tako lahko izboljšanje endotelijske funkcije v prisotnosti statinov pomaga normalizirati lokalno regulacijo tonusa CA in zmanjša resnost ishemičnih simptomov. Povečanje preživetja bolnikov, opaženo v velikih preskušanjih v 2 letih po začetku zdravljenja s statini, je mogoče razložiti z ugodnim učinkom na endotelijsko funkcijo epikardnih koronarnih arterij in mikrocirkulacijo pred makroskopskimi spremembami na žilah [64]..

Zmanjšanje nastajanja trombov in aktivacija fibrinolize

Hiperholesterolemijo spremlja povečanje agregacije trombocitov, kar je odvisno od vpliva več dejavnikov, kot so lipidna peroksidacija, povečana tvorba tromboksana, poškodbe trombocitne membrane in sproščanje kalcija v citoplazmo [85]. Pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo in hiperholesterolemijo se je agregacija trombocitov znatno povečala v primerjavi z bolniki z normalno raven holesterola v krvi. Po 2-3 mesecih zdravljenja z pravastatinom pri bolnikih s hiperholesterolemijo pa se je ta kazalnik zmanjšal [86]. Dokazano je, da statini zmanjšujejo agregacijo trombocitov, ki jo povzročajo adenozin difosfat [87], nastajanje tromboksana B2 [88] in citoplazemski kalcij trombocitov [89].

Poleg zaviranja agregacije trombocitov lahko statini zmanjšajo tudi tvorbo tromboplastina v tkivu AB, zmanjšajo viskoznost in povečajo fibrinolitično aktivnost krvi. Fluvastatin in simvastatin zmanjšujeta tvorbo tkivnega tromboplastina v gojenih človeških makrofagih [90]. Pri bolnikih s hiperholesterolemijo, ki so jemali pravastatin, so opazili zmanjšanje viskoznosti krvi [91]. Pravastatin lahko zmanjša tvorbo zaviralca aktivatorja plazminogena tipa I v endoteliju in tako poveča fibrinolitično aktivnost krvi [92].

Obetavna zdravljenja

Ko se naše razumevanje molekularnih mehanizmov nagnjenosti AB k počivanju poglablja in napreduje genetika, postaja možno uporabljati gensko terapijo za stabilizacijo strukture AB. Možna zdravljenja vključujejo povečanje ekspresije zaviralcev metaloproteinaznega tkivnega matriksa; zmanjšanje proizvodnje molekul, ki prispevajo k razvoju vnetja, kot je jedrski faktor kB, z blokiranjem ustrezne mRNA; povečana ekspresija dušikovega oksid sintaze [93, 94] ali prostaciklin sintaze [95] za izboljšanje funkcije endotelija in sistema strjevanja krvi. Tkivni tromboplastin poveča tvorbo trombov po pretrganju AB, zato lahko povečanje proizvodnje njegovega zaviralca zmanjša resnost tromboze in verjetnost za razvoj klinično izrazitih motenj koronarnega krvnega obtoka. Razvoj teh načinov zdravljenja ovira pomanjkanje ustreznega eksperimentalnega modela.

Bi morala biti stabilizacija strukture aterosklerotičnih oblog glavni cilj pri zdravljenju koronarne srčne bolezni??

Dolga leta je bila taktika zdravljenja bolezni koronarnih arterij določena na podlagi ocene resnosti stenoze po koronarni angiografiji. Predpostavljalo se je, da napredovanje stenoze vodi do popolne zapore arterije in razvoja MI. Številnim bolnikom s hudo stenozo (po koronarni angiografiji) je bila opravljena revaskularizacija - balonska CAP ali CABG. Vendar predhodno pridobljeni in razpoložljivi podatki kažejo, da kljub zmanjšanju resnosti simptomov IHD revaskularizacija miokarda ne preprečuje razvoja MI..

V sedemdesetih in zgodnjih osemdesetih letih so bila izvedena tri velika randomizirana preskušanja, ki so primerjala učinkovitost CABG in terapije z zdravili za bolezen koronarnih arterij [96–98]. Poskusi so vključevali predvsem moške, mlajše od 65 let s stabilno angino pektoris. Nobeno preskušanje ni predložilo dokazov, da CABG zmanjšuje tveganje za MI učinkoviteje kot zdravljenje z zdravili [99]. S. Yusuf in sod. [100] je izvedel metaanalizo 7 randomiziranih preskušanj, v katerih je primerjal učinkovitost CABG in terapije z zdravili (vključno z zgoraj omenjenimi tremi velikimi preskušanji). V preskušanju je sodelovalo 2649 bolnikov. Med incidenco nefatalnega MI v 5 letih med obema skupinama ni bilo statistično pomembnih razlik..

CAP očitno ne zmanjša incidence MI pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij. V enem randomiziranem preskušanju (angioplastika v primerjavi z medicino) so primerjali učinkovitost SKP in terapije z zdravili za angino pektoris, povezano z eno samo koronarno arterijo [101]. Po 6 mesecih spremljanja se smrtnost in incidenca MI v obeh skupinah nista razlikovali. V drugem randomiziranem preskušanju (študija medicine, angioplastike ali kirurgije) [102] je 214 bolnikov z lezijami sprednje padajoče veje leve koronarne arterije prestalo CABG, CAP ali zdravljenje z zdravili. Po treh letih se smrtnost in incidenca MI v vseh treh skupinah nista razlikovali. V randomiziranem preskušanju RITA 2 (Randomized Intervention Treatment of Angina Trial 2) [103] je bilo 1018 bolnikov s kronično stabilno angino pektoris, lezijami ene ali dveh koronarnih arterij in ohranjeno funkcijo levega prekata razdeljeno v 2 skupini. V enem je bila opravljena balonska CAP, v drugem je bilo predpisano zdravljenje z mamili. Povprečno spremljanje je bilo 2,7 leta. V tem času je bila skupna stopnja smrtnosti in incidenca miokardnega infarkta v skupini s SKP bistveno višja kot v skupini z zdravljenjem z zdravili (6,3% oziroma 3,3%; р

Terapija z zdravili za akutno bolezen koronarnih arterij (nestabilna angina, MI brez vala Q, MI z valovom Q, zdravljena s trombolitiki) je lahko enako učinkovita kot invazivno zdravljenje. V petih velikih randomiziranih preskušanjih so bolniki z navedeno akutno boleznijo koronarnih arterij opravili eno od standardnih operacij ali bolj konzervativno zdravljenje. V slednjem primeru so angiografijo ali revaskularizacijo izvedli le z razvojem spontane ali izzvane miokardne ishemije [104-108]. Vse študije (z izjemo ene [107]) so pokazale, da uporaba invazivnih metod (angiografija in kirurgija revaskularizacije) ni zmanjšala umrljivosti in incidence nefatalnih MI. V preskušanju VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital) [108] je bila skupna smrtnost ob odpustu iz bolnišnice, en mesec in eno leto po odpustu, v invazivni skupini znatno višja..

Poglobljeno razumevanje bioloških vzorcev razvoja AB pomaga razložiti rezultate teh testov. Akutne motnje koronarne cirkulacije v večini primerov nastanejo zaradi pretrganja AB na mestu nepomembnega ali zmernega zoženja koronarne arterije. Zaradi pomanjkanja kolateralnega krvnega pretoka tromboza in okluzija koronarne arterije, ki sta posledica pretrganja AB, privede do razvoja kliničnih simptomov miokardne ishemije. Pri hudi stenozi je običajno dovolj razvit kolateralni pretok krvi, zato tudi popolna okluzija koronarne arterije ne vodi vedno do razvoja MI. Operacije revaskularizacije so namenjene odpravi hude stenoze koronarne arterije. Ti posegi ne vplivajo na patogenezo ateroskleroze in posledično na stabilnost AB strukture. Zato ni presenetljivo, da se po CABG ali balonski CAP razvije infarkt v drugem delu miokarda [109, 110].

Rezultati študij, ki kažejo na upočasnitev napredovanja ateroskleroze ali celo na obratni razvoj patoloških sprememb v koronarni arteriji z izboljšanjem krvnega lipidnega profila, lahko postanejo osnova za razvoj novega pristopa k zdravljenju koronarne arterijske bolezni [62]. Velika preskušanja, namenjena primarnemu preprečevanju koronarne arterijske bolezni (Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial [111] in Helsinki Heart Study [112]), so pokazala, da znižanje ravni holesterola v krvi pomaga zmanjšati smrtnost zaradi koronarne srčne bolezni. Vendar ta preskušanja niso zagotovila podatkov o splošni umrljivosti in neželenih učinkih zdravljenja z zdravili. Kasneje so bile izvedene pomembne študije za oceno učinkovitosti statinov kot sredstva za primarno in sekundarno preprečevanje bolezni koronarnih arterij. Izkazalo se je, da uporaba statinov bistveno zmanjšuje splošno smrtnost in umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja [59–61]. Tako so zdravila za zniževanje holesterola lahko učinkovitejše sredstvo za preprečevanje MI pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo kot operacija revaskularizacije. Vendar nobena od študij ni primerjala dolgoročnih rezultatov aktivnega zdravljenja zniževanja holesterola in operacij revaskularizacije miokarda pri koronarni arterijski bolezni [113].

V dobi dokaze utemeljene medicine in ob upoštevanju ekonomske izvedljivosti medicinskih posegov je treba ponovno pretehtati oceno relativnih koristi intenzivnega zdravljenja z zdravili (vključno z uporabo zdravil za zniževanje holesterola) in revaskularizacije miokarda pri kroničnih oblikah koronarne arterijske bolezni [114]. V ta namen je bilo izvedeno odprto randomizirano preskušanje, ki je primerjalo učinkovitost aktivne terapije za zniževanje holesterola z atorvastatinom in SKP pri bolnikih s hudo boleznijo koronarnih arterij [115]. V preskušanju je sodelovalo 341 bolnikov s koncentracijo LDL holesterola v serumu nad 3 mmol / L (115 mg%), angino pektoris razreda I ali II funkcionalnega razreda in hudim (> 50%) zoženjem ene ali več CA. Glavna merila za oceno izidov so bila incidenca napadov ishemije miokarda v 18 mesecih. Zbiranje podatkov je bilo zaključeno junija 1998.

Povzetek in zaključki

V zadnjem desetletju se je naše znanje o bioloških zakonitostih razvoja AB in mehanizmih njihovega preloma močno poglobilo. Razjasnjeni so nekateri molekularni in celični mehanizmi, ki določajo nagnjenost AB k porušitvi. Zdaj je čas za uporabo novega znanja v klinični praksi. Zdravljenje stabilne angine pektoris in preprečevanje zapletov, povezanih s koronarno trombozo, je treba obravnavati ločeno. Nedavna preskušanja statinov so pokazala, da lahko intenzivno zdravljenje z zdravili pri mnogih bolnikih zmanjša potrebo po invazivnih posegih. Za globlje preučevanje patogeneze ateroskleroze je treba razviti nove metode vizualizacije lumena CA. Treba je revidirati oceno relativnih prednosti intenzivnega zdravljenja z zdravili, namenjenega stabilizaciji strukture AB in operacijam revaskularizacije angine pektoris in drugih oblik kronične miokardne ishemije. Nadaljnje raziskave na področju vaskularne biologije bodo verjetno usmerjene v razvoj novih metod za stabilizacijo strukture AB, ki so nagnjene k razpokam, pa tudi zmanjšanje velikosti krvnih strdkov, ki nastanejo v primeru take rupture. To lahko pomaga zmanjšati incidenco in resnost MI, nestabilne angine in možganske kapi. Molekularne in genetske terapije ponujajo obetavne možnosti [116]. Prav tako je izjemno pomembno razviti metode, ki omogočajo enostavno in zanesljivo odkrivanje AB, nagnjenih k razpokam. Farmakološke in druge konzervativne terapije (vključno z molekularnimi posegi) bodo pomagale stabilizirati njihovo strukturo.

1. Benson R.L. Trenutno stanje koronarne arterijske bolezni. Arch Pathol Lab Med 1926; 2: 876-916.

2. Constantinides P. Razpoke oblog pri človeški koronarni trombozi. J Atheroscler Res 1966; 6: 1-17.

3. Davies M.J., Woolf N., Robertson W.B. Patologija akutnega miokardnega infarkta s posebnim poudarkom na okluzivnih koronarnih trombih. Br Heart J 1976; 38: 659-64.

4. Davies M.J., Fulton W.F., Robertson W.B. Razmerje koronarne tromboze do ishemične miokardne nekroze. J Pathol 1979; 127: 99-110.

5. Davies MJ, Thomas T. Patološka osnova in mikroanatomija nastanka okluzivnega tromba v človeških koronarnih arterijah. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 198; 294: 225-9.

6. Davies M.J., Thomas A. Tromboza in akutne lezije koronarnih arterij pri nenadni srčni ishemični smrti. N Engl J Med 1984; 310: 1137-40.

7. Davies M.J., Thomas A.C. Razpoke oblog - vzrok akutnega miokardnega infarkta, nenadne ishemične smrti in angine krešenda. Br Heart J 1985; 53: 363-73.

8. DeWood M. A., Spores J., Notske R., Mouser L. T., Burroughs R., Golden M. S., et al. Razširjenost celotne koronarne okluzije v zgodnjih urah transmuralnega miokardnega infarkta. N Engl J Med 1980; 303: 897-902.

9. Ambrose J. A., Winters S. L., Stern A., Eng A., Teichholz L. E., Gorlin R., et al. Angiografska morfologija in patogeneza nestabilne angine pektoris. J Am Coll Cardiol 198; 5: 609-16.

10. Brown B.G., Gallery C.A., Badger R.S., Kennedy J.W., Mathey D., Bolson E.L., et al. Nepopolna liza tromba pri zmerni osnovni aterosklerotični leziji med intrakoronarno infuzijo streptokinaze za akutni miokardni infarkt: kvantitativna angiografska opazovanja. Naklada 1986; 73: 653-61.

11. Little W. C., Constantinescu M., Applegate R. J., Kutcher M. A., Burrows M. T., Kahl F. R., et al. Ali lahko koronarna angiografija napove mesto nadaljnjega miokardnega infarkta pri bolnikih z blago do zmerno boleznijo koronarnih arterij? Naklada 1988; 78: 1157-66.

12. Ambrose J. A., Tannenbaum M. A., Alexopoulos D., Hjemdahl-Monsen C. E., Leavy J., Weiss M., et al. Angiografsko napredovanje bolezni koronarnih arterij in razvoj miokardnega infarkta. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 56-62.

13. Davies M.J. Makro in mikro pogled na koronarno žilno insulino pri ishemični bolezni srca. Naklada 1990; 82 (3 Suppl): II38-46.

14. Davies M.J. Stabilnost in nestabilnost: dva obraza koronarne ateroskleroze. Paul Dudley White Lecture 1995. Circulation 1996; 94: 2013-20.

15. van der Wal A.C., Becker A.E., van der Loos C.M., Das P.K. Za mesto rupture intime ali erozije tromboziranih koronarnih aterosklerotičnih plakov je značilen vnetni proces ne glede na prevladujočo morfologijo plaka. Naklada 1994; 89: 36-44.

16. Farb A., Burke A. P., Tang A. L., Liang T. Y., Mannan P., Smialek J., et al. Erozija koronarnih oblog brez rupture v lipidnem jedru. Pogost vzrok koronarne tromboze pri nenadni koronarni smrti. Naklada 1996; 93: 1354-63.

17. Loree H.M., Tobias B.J., Gibson L.J., Kamm R.D., Small D.M., Lee R.T. Mehanske lastnosti lipidnih bazenov aterosklerotičnih lezij. Arterioscler Thromb 199; 14: 230-4.

18. Davies M.J., Richardson P.D., Woolf N., Katz D.R., Mann J. Tveganje tromboze v človeških aterosklerotičnih plakih: vloga vsebnosti zunajceličnih lipidov, makrofagov in gladkih mišičnih celic. Br Heart J 1993; 69: 377-81.

19. Gertz S.D., Roberts W.C. Hemodinamična strižna sila pri prelomu aterosklerotičnih plakov koronarnih arterij. Am J Cardiol 1990; 66: 1368-72.

20. Libby P. Molekularne osnove akutnih koronarnih sindromov. Naklada 1995; 91: 2844-50.

Raztrganje aterosklerotične plošče

Ateroskleroza je polietiološka bolezen, pri kateri igrajo vlogo številni dejavniki tveganja.

    Dejavniki tveganja za aterosklerozo

Dejavnike tveganja je treba obravnavati kot pomembne, čeprav neobvezne pogoje, ki prispevajo k njegovemu pojavu in napredovanju..

Zdaj je dokazano, da najpomembnejši dejavniki tveganja za aterosklerozo vključujejo:

  • Arterijska hipertenzija.
  • Kajenje.
  • Debelost.
  • Diabetes.
  • Dislipidemija. Presnova lipidov in njene motnje (dislipidemija).
  • Patogeneza ateroskleroze

    Patogeneza ateroskleroze je zapletena. V skladu s sodobnimi koncepti ateroskleroza temelji na medsebojnem delovanju številnih patogenetskih dejavnikov, kar na koncu privede do nastanka vlaknastih oblog (nezapletenih in zapletenih).

    Obstajajo tri glavne faze pri nastanku aterosklerotičnega plaka (aterogeneza):

    1. Nastanek lipidnih madežev in prog (stopnja lipoidoze).
    2. Nastajanje vlaknastih oblog (stopnja liposkleroze).
    3. Zapleteno nastajanje aterosklerotičnih oblog.

    Za začetno fazo je značilen videz v intimi arterij lis in prog, ki vsebujejo lipide.

      Lipidne lise in proge

    Lipidne lise so majhne (do 1,0-1,5 mm) površine na površini aorte in velike arterije, ki imajo rumenkasto barvo. Lipidne pege so v glavnem sestavljene iz penastih celic, ki vsebujejo velike količine lipidov in T-limfocitov. V manjšem številu so prisotni tudi makrofagi in gladke mišične celice. Sčasoma se lipidne pege povečajo, združijo med seboj in tvorijo tako imenovane lipidne črte, ki se rahlo dvigajo nad površino endotela. Sestavljeni so tudi iz makrofagov, limfocitov, gladkih mišic in penastih celic, ki vsebujejo lipide. V tej fazi razvoja ateroskleroze se holesterol nahaja predvsem znotrajcelično, le majhna količina pa zunaj celic..

    Lipidne pege in proge nastanejo kot posledica odlaganja lipidov v intimi arterij. Prva povezava v tem procesu je poškodba endotela in pojav endotelijske disfunkcije, ki jo spremlja povečanje prepustnosti te pregrade..

    Začetne poškodbe endotela lahko povzroči več dejavnikov:

    1. Mehanski učinek na endotelij burnega pretoka krvi, zlasti v krajih arterijske razvejanosti.
    2. Arterijska hipertenzija, naraščajoči strižni stres.
    3. Povišanje aterogenih frakcij LDL in lipoproteina (a) v krvi, zlasti njihovih spremenjenih oblik, ki nastanejo kot posledica lipidne peroksidacije ali glikozilacije (pri diabetesu mellitusu) in imajo izrazit citotoksični učinek.
    4. Povečana aktivnost simpatiko-nadledvičnega in renin-angiotenzinskega sistema, ki ga spremlja citotoksični učinek kateholaminov in angiotenzina II na vaskularni endotelij.
    5. Kronična hipoksija in hipoksemija katerega koli izvora.
    6. Kajenje.
    7. Povišanje ravni homocisteina v krvi, na primer ob pomanjkanju vitamina B 6., AT 12. in folna kislina.
    8. Virusna in klamidijska okužba, ki jo spremlja razvoj kroničnega vnetja v arterijski steni.

    Kot posledica endotelijske okvare nastane endotelijska disfunkcija, ki se kaže v zmanjšanju proizvodnje vazodilatacijskih faktorjev (prostaciklin, dušikov oksid itd.) In povečanju tvorbe vazokonstriktornih snovi (endotelin, AII, tromboksan A2 itd.), Ki še bolj poškodujejo endotelij in povečajo njegovo prepustnost. Modificirani LDL in lipoprotein (a) ter nekateri celični elementi krvi (monociti, limfociti) prodrejo v intimo arterij in se podvržejo oksidaciji ali glikozilaciji (modifikacije), kar prispeva k še večji poškodbi endotela in olajša migracijo teh celičnih elementov iz krvnega obtoka v intimo arterij.

    Monociti, ki so prodrli v intimo, se spremenijo v makrofage, ki s pomočjo tako imenovanih receptorjev za odstranjevanje (absorpcijski receptorji) absorbirajo spremenjeni LDL in kopičijo prosti in zaestreni holesterol. Makrofagi, obremenjeni z lipidi, se spremenijo v celice pene. Makrofagi, preobremenjeni s spremenjenim LDL, pa tudi trombociti, ki prodirajo v intimo arterij iz krvi, izločajo rastne faktorje in mitogene, ki vplivajo na gladke mišične celice, ki se nahajajo v srednji oblogi arterij. Pod vplivom rastnih faktorjev in mitogenov se gladke mišične celice selijo v intimo in začnejo razmnoževati. Ker so v intimnosti, zajemajo in kopičijo spremenjeni LDL, prav tako pa se spremenijo v nekakšne penaste celice. Poleg tega gladke mišične celice pridobijo sposobnost, da same proizvajajo elemente vezivnega tkiva (kolagen, elastin in glikozaminoglikani), ki se pozneje uporabljajo za gradnjo vlaknastega okostja aterosklerotične plošče. Sčasoma se penaste celice podvržejo apoptozi. Posledično lipidi vstopijo v zunajcelični prostor..

    Lipidne lise se v arterijah pojavljajo že v zgodnjem otroštvu. V starosti 10 let lipidne pege zasedajo približno 10% površine aorte, do 25 let pa od 30 do 50% površine. V srčnih koronarnih arterijah se lipoidoza pojavlja od 10. do 10. leta, v možganskih arterijah pa do 35. do 45. leta.

    Nastanek vlaknastih plakov

    Z napredovanjem patološkega procesa raste mlado vezivno tkivo na območjih odlaganja lipidov, kar vodi do nastanka vlaknastih oblog, v središču katerih nastane tako imenovano lipidno jedro. K temu pripomore povečanje količine sproščenih lipidov kot posledica smrti (apoptoze) gladkih mišičnih celic, makrofagov in penastih celic, preobremenjenih z lipidi. Zunajcelično nameščeni lipidi prežemajo intimo in tvorijo lipidno jedro, ki je kopičenje ateromatskih mas (lipidno-beljakovinski detritus). Okoli lipidnega jedra nastane območje vezivnega tkiva, ki je v začetni fazi bogato s celičnimi elementi (makrofagi, penaste in gladke mišične celice, T-limfociti), kolagenom in elastičnimi vlakni.

    Hkrati pride do vaskularizacije žarišča aterosklerotičnih lezij. Za novonastale žile je značilna povečana prepustnost in nagnjenost k tvorbi mikrotrombov in rupture žilne stene. Ko vezno tkivo dozori, se število celičnih elementov zmanjšuje in kolagenska vlakna se zgostijo in tvorijo vezivno tkivo aterosklerotične plošče, ki ločuje lipidno jedro od lumena posode ("lumen"). Nastane tipična vlaknasta plošča, ki štrli v lumen posode in moti pretok krvi v njej.

    Klinični in prognostični pomen nastale aterosklerotične obloge je v veliki meri odvisen od strukture vlaknaste kapice in velikosti lipidnega jedra. V nekaterih primerih (tudi v razmeroma zgodnjih fazah nastanka zobnih oblog) je njegovo lipidno jedro dobro izraženo, kapsula vezivnega tkiva pa je razmeroma tanka in jo lahko zlahka poškoduje visok krvni tlak, pospešen pretok krvi v arteriji in drugi dejavniki. Takšni mehki in elastični plaki se včasih imenujejo tudi "rumeni plaki". Praviloma nekoliko zožijo lumen posode, vendar so povezani z velikim tveganjem za poškodbe in pretrganje vlaknaste kapsule, to je z nastankom tako imenovane "zapletene" aterosklerotične plošče.

    V drugih primerih (običajno v kasnejših fazah) je vlaknasta prevleka dobro definirana, gosta in manj nagnjena k poškodbam in razpokam. Takšne plošče se imenujejo "bele". Pogosto močno štrlijo v lumen arterije in povzročajo hemodinamsko pomembno njeno zožitev, kar je v nekaterih primerih lahko zapleteno zaradi pojava parietalnega tromba.

    Prvi dve stopnji aterogeneze zaključimo z nastankom nezapletene aterosklerotične plošče. Napredovanje ateromatoznega procesa vodi do nastanka "zapletene" aterosklerotične plošče, zaradi česar nastane parietalni tromb, kar lahko privede do nenadne in ostre omejitve pretoka krvi v arteriji.

    Kako odstraniti aterosklerotične obloge

    Danes bolezni krvi niso redke, v vsakem zdravstvenem kartonu najdete sklice na nekatere vrste bolezni, povezane z določeno komponento krvnega obtoka. Diagnoza se hitro širi - aterosklerotični plaki.

    Glavna težava takojšnjega zdravljenja je nepoznavanje vzrokov, simptomov in preprečevanje bolezni. Nepravilno vedenje ob odkritju bolezni lahko povzroči zaplete. Pravilneje bo, da se boste hitreje posvetovali z zdravnikom. Članek opisuje priljubljene vrste diagnostike, pravilno vedenje bolnikov, ukrepe za preprečevanje bolezni, kako pravilno izvesti zdravljenje.

    Opis in značilnosti bolezni

    Pacient mora razumeti, da so takšne manifestacije posledica odmevne bolezni - ateroskleroze. V medicinski terminologiji se takšna izobrazba imenuje aterosklerotični plaki v posodah. Bolezen je neprijetna, posledica je včasih celo usodna. Predpisovanje zdravljenja je potrebno hitreje, zamuda je usodna. Po starosti je bolezen značilna za starejše in se skrivaj imenuje "senilna".

    Aterosklerotični plaki so kopičenje predvsem maščobnih celic na stenah arterij. Izobraževanje lahko blokira ali delno blokira dostop kisika do telesnih sistemov. Predpisano je zdravljenje, pri čemer se je treba odločiti za anatomsko lokacijo manifestacij ateroskleroze, zato je treba vedeti, kateri organ je lokalizacija plakov bolj prizadela, katera bolezen zahteva medicinsko posredovanje: ateroskleroza ali na primer bolezen ledvic, ki jo povzroči pomanjkanje kisika.

    Izraz tromb lahko slišite povsod. Obloge se štejejo za glavni vzrok za nastanek krvnih strdkov in pogosto razvijejo usodne izrastke. Obilje maščob, ki ustvarjajo zobne obloge, vodi v vazokonstrikcijo. Če tvorbe ne odstranimo takoj, se razvijejo vrste ishemične bolezni organov, je možno izzvati srčni napad. Dejstvo, da takšen izid čaka ljudi, ki vodijo aktiven življenjski slog, je zastrašujoče, da človeka preganja v sanjah.

    Dejavniki in vzroki za nastanek zobnih oblog

    Trajanje stopnje razvoja bolezni pri ljudeh je predvsem odvisno od dednosti. Znani so številni drugi dejavniki, ki se jim je treba izogniti in se znebiti tveganja za nastanek takšne bolezni:

    • slabe navade;
    • odvečna teža in sistematično prenajedanje. Nevarno je, če je hrana prenasičena z maščobami. Na primer, prehranjevanje s hitro hrano je neposredna pot do ateroskleroze;
    • hipodinamija - sedeči način življenja;
    • hipertenzija;
    • diabetes.

    Poleg teh negativnih učinkov na telo spolno-starostna struktura vpliva tudi na intenzivnost razvoja ateroskleroze. Moška polovica človeštva je bolj izpostavljena bolezni, starejši so bolj dovzetni za aterosklerozo kot mladi.

    Tromb se tvori več let, vsaka oseba ima možnost, da gre v zdravstveno ustanovo, da vnaprej prepreči rupturo bolečega manifestacije in stene posode, popolno blokado prehoda na določenem mestu.

    Obisk zdravnika

    Pacient, ki je ustrezno ocenil posledice zapoznelega zdravljenja, gre k zdravniku in to prav. Če bolnik sam postavi diagnozo z zdravniško referenco v rokah ali po nasvetu prijateljev, sorodnikov, se bolezen razvije do zadnje točke brez vrnitve. Nevarnost bolezni je v tem, da splošno slabo počutje in bolečina v delu telesa niso povezani z resnično lokalizacijo bolezni. Če je bolezen dosegla možgane, ki vključujejo najpomembnejše krvne žile, se zdi izid nepopravljiv..

    Če se obrnete na strokovnjaka, boste lahko čim prej odstranili plake in se znebili preostalih simptomov. Pravilno zdravljenje je predpisano z uporabo zdravil, ki vključujejo izključno potrebne aktivne snovi, ki odpravljajo manifestacije ateroskleroze. Še slabše je stanje, ko bolnik, ki se zdravi samostojno, ne ve za razvoj bolezni, ki spremljajo aterosklerozo. Več organov in sistemov telesa hkrati prihaja v obžalovanja vredno stanje.

    Diagnosticiranje ateroskleroze

    Za zanesljivo diagnozo - ateroskleroza - bo moral zdravnik opraviti začetni pregled in številne s tem povezane študije. Za te namene se uporablja medicinska oprema:

    • MRI - aparat za pregled možganov in centralnega živčnega sistema (CNS), ki pomaga preprečevati številne različne bolezni;
    • USDG - ultrazvočni pregled telesa, ki ne zahteva velikih stroškov, je izjemno učinkovit za odkrivanje manifestacij bolezni;
    • Angiografija je natančen zdravniški pregled pri preučevanju krvnih žil; pri uporabi modificiranega rentgenskega aparata je enostavno v realnem času preučiti posodo z nevarnimi oblogami ali že oblikovanim trombom.

    Faze razvoja ateroskleroze

    Zdravljenje ateroskleroze vključuje diagnosticiranje bolezni in določanje stopnje, v kateri je v določenem trenutku. Najprej je treba povedati o začetni fazi bolezni, ki je asimptomatska. Od prve faze se začne rast plakov, ki ne ustvarja bolečih občutkov, ne upočasni dela krvnega obtoka.

    V zadnji fazi plošča zavzame 70% preseka posode, kar dramatično spremeni pretok krvi. Ločena opredelitev je patološka anatomija ateroskleroze. Na tej stopnji pride do dramatičnih sprememb v sestavi krvi, obloge se izjemno strdijo. Zdravljenje vsake faze vključuje razvoj edinstvenega režima zdravil in prehrane. Način odstranjevanja oblog se določi glede na lokacijo formacije in obliko. Končna sestava aterosklerotičnega plaka vključuje kalcij, kalcificirana tvorba velja za močno, težko odstranljivo.

    Zlom plaka

    Ločena stopnja patologije, ki se morda ne pojavi, je ruptura aterosklerotičnega plaka. Izraz opisuje postopek, ko membrana plaka poči, čemur sledi zamašitev posode z odlepljenimi predmeti. Vrzel je izredno nevarna, lahko povzroči takojšnjo reakcijo, izraženo kot srčni napad, možganska kap, odvisno od lokalizacije bolezni.

    Če se ruptura ne zgodi, se obloga začne aktivno strjevati. Morda bo pretrganje, ki se ne zgodi, pacienta zaščitilo pred takojšnjo smrtjo, vendar bo povzročilo številne posledice, ki jih povzroči blokada večine krvnih žil. Sestavi oblog se postopoma dodajajo različne snovi, prisotne v krvi, na primer kalcij. Le stalni zdravniški nadzor bolnika z aterosklerozo bo preprečil pretrganje ali se znebil posledic.

    Zdravljenje že nastale prekinitve se izvaja v obliki zdravil. Razvita so bila številna zdravila, ki spodbujajo resorpcijo ločenih delov izcedka.

    Metode odstranjevanja zobnih oblog

    Obstajajo tri znane metode, s katerimi se je enostavno znebiti aterosklerotičnih oblog:

    • Angioplastika - obsega vstavitev katetra v krvno žilo in nato vstavitev mini balona, ​​razširitev in ustvarjanje prostora za normalen pretok krvi;
    • Endarterektomija je zapletena operacija, med katero vaskularni kirurg formalno postrga notranjo steno posode, ki vsebuje plak, in se popolnoma znebi tvorbe;
    • Stentiranje je pravzaprav kirurški poseg, pri katerem se v posodo vstavi preprosta naprava iz kovinske cevi z vanjo vstavljenim balonom. Ko se naprava razširi, zagotavlja normalen pretok krvi v posodi. Pooperacijsko obdobje ne traja dolgo, bolnik bo lahko v nekaj dneh hodil in kmalu bo odpuščen.

    Obnova telesa po odstranitvi oblog

    Uspešna operacija odstranjevanja aterosklerotičnih oblog pomaga znebiti bolezni, vendar zahteva pravilno vedenje v pooperativnem obdobju. Najprej je pacient upravičen do tečaja zdravil, ki ga sestavljajo zdravila za preprečevanje tromboze in redčenje krvi.

    Zdravljenje ni omejeno na kirurški poseg in zdravila. Prehrano je treba opremiti tako, da uživamo hrano, ki pozitivno vpliva na krvni obtok kot celoto. Priporočljivo je, da v sestavo hrane vnesete:

    • posebni čaji, zlasti iz rdeče rovine;
    • sadje in zelenjava, ki povečata različne značilnosti krvi: grenivka, kivi, pesa;
    • kalcificirana hrana (meso, ribe).

    Nujno je treba slediti zdravemu načinu življenja. Zavračati slabe navade. Aktivno se ukvarjajte z različnimi športi, je obvezno z dovoljenjem zdravnika in po posebnem sistemu treninga, ki bo vseboval izredno potrebne in objektivno izvedljive vaje.

    Ne pozabite, da samodiagnostika in zdravljenje brez obiska zdravnika ni koristno, ampak samo poslabša. Ko se obrnete na strokovnjaka, se je enostavno znebiti negativnih manifestacij bolezni, sestaviti kompetenten potek pooperativne terapije.

Več O Tahikardijo

Eden od vzrokov za neplodnost je antifosfolipidni sindrom. Antifosfolipidni sindrom je motnja imunskega sistema, ki vpliva na kri. Z APS lahko krvni strdki nastanejo v krvnih žilah in posteljici, če je ženska noseča.

Možgani so v primerjavi z drugimi tkivi najbolj občutljivi na pomanjkanje kisika in hranil. Ob nezadostni oskrbi možganov s krvjo (ishemija) se moti delovanje centralnega živčnega sistema, kar lahko na koncu privede do invalidnosti in celo smrti.

Hipoplazija in aplazija prečnih / sigmoidnih sinusov na desni ali levi sta pogosti ugotovitvi, pri kateri se na 2D MR venogramih določi zmanjšanje signala pretoka ali pa se v aplaziji opazi njegova popolna odsotnost.

Skoraj vsi ljudje poznajo neprijetne občutke, ko se mišice nog krčijo. Te kontrakcije imenujemo napadi in povzročajo nenadne, ostre bolečine, ki lahko trajajo od sekunde do nekaj minut in celo vodijo do nenadnega prebujanja ponoči.