Krčne žile požiralnika: simptomi, zdravljenje, ukrepi za krvavitev

Za krčne žile požiralnika so značilne patološke spremembe v posodah portalskega (jetrnega) sistema, ki jih pogosto spremljajo resni zapleti. Predvsem je ta bolezen pogosta pri moških, starejših od 50 let, lahko pa se pojavi tudi pri ženskah. Treba je opozoriti, da so včasih krčne žile požiralnika prirojena patologija..

Glavni razlogi

Vzrok bolezni je razlika v tlaku med portalom in spodnjo votlo veno. V tem primeru se šteje, da je klinično pomembno več kot 10 mm. rt. Umetnost. To kaže na pojav portalske hipertenzije - prav ta vodi v razvoj krčnih žil požiralnika in pojav lokalnih krvavitev.

Ločijo pa se tudi številni dejavniki, ki nagibajo k bolezni. Tej vključujejo:

• ciroza jeter;
• stalno visok krvni tlak;
• maligne novotvorbe v ščitnici;
• prisotnost krvnih strdkov v jetrnih žilah;
• hepatitis različnih skupin;
• tromboflebitis;
• ateroskleroza;
• prisotnost novotvorb v sosednjih organih (lahko stisne žile jeter);
• parazitska poškodba jeter (ehinokokoza);
• kronične bolezni želodca, pa tudi trebušne slinavke, srca, krvnih žil;
• angioma požiralnika.

Seveda lahko to privede do vprašanja: "Kako so vene požiralnika povezane z jetri?" Odgovor je naslednji: odtok krvi poteka skozi želodčno veno v portalno veno z nastankom anastomoz.

Slednja je največja posoda, ki prehaja v jetra. Portalna vena zbira tudi kri iz želodca, črevesja, vranice in trebušne slinavke. Če so jetra poškodovana, se lahko tlak v portalu in s tem požiralne žile poveča..

Simptomi in klinični znaki

V zgodnji fazi bolezni ni izključeno odsotnost kakršnih koli sprememb v počutju. Vendar pa so za poznejše manifestacije krčnih žil požiralnika značilni precej izraziti simptomi:

• občutek teže v predelu prsnega koša;
• težave pri požiranju suhe hrane;
• pogoste epizode zgage, ki niso značilne za tega bolnika (ta simptom je povezan z refluksom - metanjem kisle vsebine želodca v lumen požiralnika);
• drugi podobni simptomi.

Na žalost večina bolnikov o prisotnosti težave izve šele po pojavu krvavitve iz žil požiralnika. V medicinski praksi to stanje velja za eno življenjsko nevarnih stanj. Spremljajo ga naslednji simptomi:

• ponavljajoči se napadi bruhanja (bruhanje je v glavnem sestavljeno iz krvi);
• šibkost;
• videz hladnega znojenja;
• povečan srčni utrip;
• duševni občutek "strahu pred smrtjo";
• bledica kože;
• padec krvnega tlaka;
• razbarvanje blata (zatemnitev do črne barve).

Možna je tudi trajna manjša krvavitev iz majhnih kapilar. V tem stanju se bolniki pritožujejo zaradi pogostih vrtoglavic, povečane utrujenosti, zasoplosti in hujšanja. Celotna krvna slika v tem primeru kaže na zmanjšanje hemoglobina.

Krčne žile požiralnika lahko sumite zaradi nekaterih sočasnih simptomov, ki vključujejo:

• porumenelost beločnice oči;
• povečanje robov jeter pri palpaciji trebuha;
• bolečina desnega hipohondrija;
• prisotnost proste tekočine v trebušni votlini (ascites);
• izrazit žilni vzorec na trebuhu ("glava meduze");
• otekanje okončin.

Tako je mogoče izvesti primarno diferencialno diagnozo krvavitve..

Nevarnost krvavitve, načini za zaustavitev

Akutna (nenadna) izguba krvi je nevarna zaradi razvoja hemoragičnega šoka. Za to stanje je značilno znatno sproščanje krvi iz žilne postelje. Po statističnih podatkih so umrli štirje od petih ljudi, ki so imeli venske krvavitve iz požiralnika.

Sproščanje krvi se pojavi zaradi trganja sluznice, ki pokriva površino požiralnika. Akutno izgubo krvi lahko sprožijo tudi naslednji dejavniki:

• uživanje vroče ali preveč suhe hrane;
• močno povečanje tlaka;
• uporaba alkoholnih pijač;
• intenzivna telesna aktivnost;
• obsesiven kašelj;
• vdor tujkov v požiralnik;
• poslabšanje refluksne bolezni.

Poleg tega so najpogostejši vzrok akutne izgube krvi iz žil požiralnika napadi neomajnega bruhanja pri osebah s kroničnim alkoholizmom..

Doma bolnika, ki ima krvavitev iz žil požiralnika, ni mogoče rešiti. Zato je v takih primerih treba takoj poklicati rešilce, ki so pacienta predhodno položili v vodoravni položaj na bok. Žrtev je treba hospitalizirati na oddelku specializirane enote za intenzivno nego ali enote za intenzivno nego.

Za zaustavitev krvavitve se najpogosteje uporablja balonska dilatacija. Mehanizem tega postopka je namestitev posebne naprave v lumen požiralnika, čemur sledi napihovanje vgrajene krogle, ki stisne poškodovane žile.

Po oslabitvi bolnikovega kritičnega stanja se v njegovo telo vbrizgajo zdravila, ki povečajo strjevanje krvi. Če je bila krvavitev pomembna, se sprejme odločitev o transfuziji krvi in ​​njenih sestavnih delov. Pacient mora biti nenehno pod nadzorom strokovnjakov z rednim merjenjem krvnega tlaka in pulza.

Vrste in stopnje bolezni

Od leta 1997 so bile ugotovljene tri stopnje krčnih žil požiralnika. Ta razvrstitev temelji na anatomskih spremembah žilnih snopov. V skladu z njo se sprejme odločitev o taktiki vodenja bolnikov..

1. Če so žile podolgovate, ne presegajo premera 5 mm in se nahajajo v spodnjem delu požiralnika, potem pride do prve, najlažje stopnje patologije.
2. Ko so žile razširjene na 10 mm, imajo zvit tok in zasedajo srednjo tretjino organa, je druga stopnja bolezni klinično ugotovljena.
3. Za najhujšo, tretjo stopnjo poškodbe, je značilno stanjšanje sten žil, katerih premer presega 10 mm. V tem primeru so napete posode nameščene blizu drug drugega, s tvorbo tako imenovanih "rdečih markerjev".

Če gre za krčne lezije želodca, lahko uporabite naslednjo gradacijo:

• prva stopnja: žile, ki niso večje od 5 mm, so praktično nevidne pod sluznico organa;
• druga stopnja: lumen posod ima premer 10 mm, ima osamljeno-polipoidno značilnost;
• tretja stopnja: žile s premerom več kot 10 mm se med seboj "spajajo" in tvorijo polipoidne tvorbe.

Vendar pa poleg zgoraj navedenega obstaja tudi druga klasifikacija - po Vitenasomu in Tamulevichyutu, v kateri so opisane samo krčne žile požiralnika (venska patologija želodca ni omenjena). Izgleda takole:

1. Modrikaste posode z značilno linearno usmeritvijo, s premerom največ 2-3 mm.
2. Zvite žile s premerom več kot 3 mm, ki tvorijo vozličke.
3. Očitne spremembe v stenah krvnih žil so vidne na oko. Krčne žile so vidne skozi sluznico požiralnika in vplivajo na organ do želodčnega forniksa.
4. Več venskih vozlov dobi videz polipov in s tem zmanjša premer odprtine požiralnika. Značilna lastnost je poraz najmanjših posod, ki hranijo sluznico.

V literaturi najdete klasifikacijo Znanstvenega centra za kemijo Ruske akademije medicinskih znanosti. Preučuje izključno veno požiralnika in je značilen le glede na premer:

• 1 stopinja - 2-3 mm;
• 2. stopnja - od 3 do 5 mm;
• 3 stopinje - več kot 5 mm.

Zadnja uporabljena klasifikacija, ki opisuje varikozo požiralnika, je razvrstitev Zdenek Marzhatka:

• nad sluznico požiralnika izstopajo podolgovate, nekoliko razširjene žile;
• z napredovanjem bolezni se plovila še močneje zvijajo in širijo;
• na zadnji stopnji imajo venska debla obliko tumorskih tvorb, ki znatno štrlijo nad površino sluznice požiralnika.

Vse naštete klasifikacije temeljijo na podatkih, pridobljenih iz rezultatov endoskopskega pregleda bolnikov.

Diagnostične metode

Na podlagi subjektivnih znakov je precej težko sumiti na prisotnost bolezni. Pogosto varikozo požiralnika najdemo le v fazi masivne krvavitve. Kljub temu je mogoče domnevati, da je patologija pri bolnikih, ki spadajo v skupino oseb z dejavniki, ki nagibajo k bolezni. Za razjasnitev diagnoze so predpisane metode laboratorijskih in instrumentalnih pregledov.

1. Za oceno stanja telesa kot celote in stopnje izgube krvi, če obstaja, je potreben splošen krvni test.
2. Biokemijska analiza - za določitev delovanja jeter.
3. Ultrazvok trebušnih organov - treba je ugotoviti stanje jeter in drugih anatomskih področij. S to metodo lahko ocenite pretok krvi portalskega sistema in določite prisotnost proste tekočine.
4. Navadni rentgen trebušne votline - dopolnjuje ultrazvok.
5. EGD je edina objektivna metoda za oceno stanja sluznice. Omogoča sprotno vizualizacijo problematičnih področij z krčnimi žilami požiralnika, razjasnitev izvora krvavitve.

Slednja metoda zahteva izredno previdno ravnanje, saj lahko tujek v obliki fibroskopa poškoduje žilno steno (to lahko privede do številnih neželenih pojavov, med katerimi je tudi krvavitev).

Zdravljenje

Načini zdravljenja krčnih žil požiralnika se razlikujejo glede na stadij bolezni, prisotnost sočasnih patologij in zapletov. Po diagnozi pa morajo vsi bolniki upoštevati strogo prehrano, ki je sestavljena iz naslednjih indikacij:

• izločanje preveč vroče in hladne hrane iz prehrane;
• popolna zavrnitev začinjene, slane, ocvrte in mastne hrane;
• delni obroki v majhnih delih v kratkih intervalih;
• jesti samo pire in tekoče jedi;
• izključitev alkohola, gaziranih voda, vključno s pivom in kvasom.

Namen diete je preprečiti, da bi se bolnik poslabšal. Skupaj z zgornjimi navodili je priporočljivo tudi popolnoma opustiti slabe navade, ki lahko povzročijo krvavitev. Poleg tega bi morali bolniki skozi življenje omejiti svojo telesno aktivnost..

Konzervativno zdravljenje vključuje krepitev žilne stene, normalizacijo krvnega tlaka, pravočasno lajšanje kriz in zdravljenje večjih bolezni. Bolnikom lahko predpišemo vitamine skupine B, C, E, omega maščobne kisline.

Za zdravljenje prve faze krčnih žil požiralnika se uporabljajo neselektivni zaviralci beta (propranolon, nadolol). Predpiše jih lečeči zdravnik le, kadar ni nevarnosti krvavitve.

Druge terapije

Za razliko od prve, druge in tretje faze je potrebno bolj aktivno spremljanje in pogosto, glede na indikacije, kirurško zdravljenje. Vključuje uporabo katere koli od naslednjih metod:

• Balonska dilatacija ali tamponada je učinkovit in hiter način za zaustavitev krvavitve. Vendar se trenutno ta metoda zaradi redkega zapleta postopka uporablja manj pogosto;
• Skleroterapija. Ta metoda se izvede z vnosom posebnih raztopin v prizadeto posodo, ki zmanjšajo njen lumen. Takšna terapevtska manipulacija se ponovi po 5 dneh, mesecu in treh mesecih. Z rednim ponavljanjem postopka lahko dosežete stabilno remisijo;
• Laserska skleroterapija - vpliv na razširjene vene z uporabo laserskih žarkov;
• Elektrokoagulacija - prižiganje krvavitvenih žil z električnim tokom;
• Endoskopska ligacija žil požiralnika (uporablja se za preprečevanje krvavitev iz preveč razširjenih žil). Ta postopek vključuje ligiranje ven med endoskopskim pregledom. Zaradi udobja zrak skozi aparat vstopi v želodec in požiralnik, ki napihne stene organov in omogoči zdravniku, da vidi celotno sliko bolezni. Bolniki praviloma ne opazijo bolečin (le nelagodje v nadželodčnem predelu). Po postopku pa so možni nekateri boleči občutki. Poleg tega takšna intervencija od bolnika zahteva posebno usposabljanje, ki vključuje post, zavrnitev jemanja zdravil za redčenje krvi. Treba je opozoriti, da se vezanje šteje za dokaj učinkovito zdravljenje;
• Operativni poseg.

Slednja vrsta zdravstvene oskrbe bolnikov je eden najbolj skrajnih ukrepov. Takšno zdravljenje lahko vključuje:

• popolna odstranitev prizadetih venskih vej;
• ligacija arterije vranice;
• nalaganje anastomoz (žilne povezave) na ledvice, vranico;
• šivanje in ligacija žil požiralnika.

Te vrste posegov imajo veliko stranskih učinkov, zato so endoskopske metode bolj zaželene med celotnim spektrom naštetih kirurških posegov..

Tradicionalne metode

Poleg glavnega zdravljenja lahko služi tradicionalna medicina. Namen te terapije je na splošno okrepiti telo, lajšati vnetja jeter, žolčnika, normalizirati krvni tlak in delo prebavil..

V primeru jetrnih patologij je priporočljivo jemati žličko medu z majhno količino matičnega mlečka vsako jutro in zvečer, pa tudi čebelji kruh na dan. V medicinski literaturi lahko najdete nasvete o uporabi korenčkovega soka (ne več kot 1/3 skodelice). Najprej ga je treba razredčiti s kuhano vodo v razmerju 1: 1. Piti ga je treba 30 minut pred obroki..

Poleg zgoraj navedenega lahko uporabite bolj zapleten recept. Za to morate mešati dele naslednjih rastlin:

• 1 del kamilice;
• 1 del sladkega korena;
• 2 dela listov poprove mete
• 1 del šentjanževke;
• 1 del celandina.

Iz nastale suhe mešanice morate izbrati eno žlico, jo preliti z vrelo vodo in nato na majhnem ognju vreti 5 minut. Ko se juha ohladi, jo lahko jemljemo peroralno. Režim odmerjanja: nastalo zdravilo uporabite 1 kozarec dvakrat na dan.

Pomembno je vedeti, da je zelišče celandin strupeno. Zato njegova uporaba v nobenem primeru ne sme preseči priporočenih doz..

Če bolnik trpi tudi zaradi arterijske hipertenzije, je priporočljiva uporaba soka aloe. Za normalizacijo tlaka morate dnevno piti 3 kapljice svežega rastlinskega soka. Pred uporabo ga je treba raztopiti v žlički vode. S tem zdravljenjem je treba ciljni krvni tlak doseči po 3 mesecih.

Da bi pomagali nadomestiti pomanjkanje vitaminov in aktivirali imunski sistem, je mogoče uporabiti sredstva na osnovi lupine aspen. Na primer, lahko naredite decoction doma: vzemite žlico sesekljanega lubja, prelijte s 500 ml vrele vode in kuhajte 10 minut na majhnem ognju. Ko posodo odstranite s štedilnika, jo zavijte z brisačo in pustite 3 ure. Priporočljivo je piti končni izdelek 1/2 skodelice trikrat na dan.

Rowan je znan kot vir vitaminov P in A. Slednjega najdemo v velikih količinah v korenju, vendar je v jagodah jagod še vedno več karotena. Poleg tega se ta kultura v ljudski medicini uporablja za številne bolezni jeter. Sirupi in konzerve so pripravljeni iz gorskega pepela. Lahko ga pripravite za prihodnjo uporabo: posušite jagode (v prihodnosti sadje prelijete z vrelo vodo in vzamete trikrat na dan).

Preprečevanje

Glavni ukrepi za preprečevanje nadaljnjega razvoja bolezni so upoštevanje priporočil zdravnika. Vse življenje morajo bolniki nadzorovati svojo prehrano in intenzivnost telesne aktivnosti. Za pravočasno odkrivanje zapletov, pa tudi poslabšanje stanja, je treba bolnike redno pregledovati, evidentirati v ambulanti.

Da se nikoli ne bi soočili z boleznijo krčnih žil požiralnika, morate spremljati zdravje jeter, želodca in krvnih žil. Če želite to narediti, je dovolj, da vodite zdrav način življenja in vsako leto opravite načrtovane preglede zdravnika..

Bolniki z ugotovljeno diagnozo morajo skupaj z zdravljenjem osnovne bolezni nadzorovati krvni tlak.

Zapleti in napovedi

Najresnejši in najnevarnejši zaplet, ki lahko privede do patologije žil požiralnika, je krvavitev. Privede do hitre in velike izgube krvi, hemoragičnega šoka in na koncu do smrti. V tem primeru tudi prisotnost številnih zdravstvenih delavcev in posebne opreme ne more vedno rešiti pacientovega življenja..

Po statističnih podatkih je pri bolnikih, ki so krvavili zaradi krčnih žil, v 75% primerov prišlo do ponovitve v kratkem času (1-2 leti).

Približno 50% bolnikov umre zaradi izgube krvi. Poleg tega. napovedi za življenje so skrajno neugodne: tudi če človeku uspe nadzorovati žile požiralnika, se lahko pojavijo zapleti zaradi jeter.

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika - terapevtska taktika

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika je zadnja povezava v zaporedju zapletov jetrne ciroze, ki jih povzroča progresivna fibroza jetrnega tkiva, blokada krvnega pretoka skozi njegovo tkivo, razvoj sindroma portalne hipertenzije, čemur sledi odvajanje krvi po poteh kolateralne cirkulacije, vključno s postopnim širjenjem ven požiralnik z njihovo nadaljnjo rupturo.

Danes so prizadevanja zdravnikov usmerjena v preprečevanje razvoja zaporednih stopenj portalske hipertenzije in v iskanje terapevtskih in kirurških metod, ki lahko korenito zmanjšajo tlak v sistemu portalnih ven in s tem preprečijo tveganje za krvavitev iz krčnih žil požiralnika..

Drug pristop je uporaba lokalne endoskopske terapije krčnih žil, da se prepreči njihovo pokanje..

Trenutno je življenjsko nevarna narava tega zapleta jetrne ciroze popolnoma očitna. Krčne žile požiralnika se odkrijejo pri 30-40% bolnikov s kompenzirano cirozo jeter in pri 60% z dekompenzirano cirozo v času diagnoze.

Incidenca krvavitev iz krčnih žil požiralnika je 4% na leto. Tveganje se pri bolnikih s srednje do velikimi žilami poveča na 15%. Tveganje ponovne krvavitve je zelo veliko in je odvisno od resnosti ciroze: v prvem letu ponovimo bolezen pri 28% bolnikov z stopnjo A (po Child-Pughu), pri 48% pri B in pri 68% pri C. Kljub dosežkom v zadnjih desetletjih, krvavitev iz požiralnika in želodčnih krčnih žil spremlja stopnja umrljivosti 10-20% v 6 tednih.

Etiologija in patogeneza

Portalna hipertenzija je pogost klinični sindrom, za katerega je v smislu hemodinamskih motenj značilno patološko povečanje gradienta tlaka v portalni veni (razlika v tlaku v portalu in spodnji votli veni).

Portalna hipertenzija vodi do nastanka portosistemskih kolateralov, skozi katere se del krvnega obtoka iz portalske vene mimo jeter preusmeri v sistemski obtok. Normalne vrednosti gradienta tlaka v portalni veni so 1-5 mm Hg..

O klinično pomembni portalni hipertenziji govorijo ob njenih kliničnih manifestacijah (razširitev premera portalne in vranice ven po ultrazvoku, ascites, krčne žile požiralnika, želodca, danke) ali kadar gradient tlaka portala preseže mejno vrednost 10 mm Hg. Vrednost gradienta tlaka portala je v območju 5-9 mm Hg. ustreza predklinični stopnji portalne hipertenzije.

Etiologija in razvrstitev

Portalno hipertenzijo opazimo pri katerem koli patološkem procesu, ki ga spremlja moten pretok krvi v sistemu portalnih ven. Glede na anatomsko lokacijo ovire za pretok krvi lahko vzroke za portalno hipertenzijo razvrstimo med

• subhepatična (vključuje vranico, mezenterično ali portalno veno),
• intrahepatična (bolezen jeter),
• nadhepatična (bolezni, ki vodijo do blokade venskega odtoka nad jetri).

Po statističnih podatkih v razvitih državah ciroza jeter povzroči približno 90% primerov portalne hipertenzije. V državah v razvoju je poleg ciroze pogost vzrok tudi poškodba majhnih vej portalne vene pri shistosomiozi. Necirotična portalna hipertenzija (zaradi vpliva drugih patogenetskih dejavnikov) predstavlja od 10 do 20% vseh primerov razvoja tega sindroma.

Najpogostejši vzrok subhepatične portalske hipertenzije je tromboza portalnih ven (PVT). Pri odraslih je do 70% primerov pojava tromboze posledica trombofilnih sindromov - prirojenih (na primer pomanjkanje beljakovin C in S) ali pridobljenih (na primer kronične oblike mieloproliferativnega sindroma)..

Med drugimi dejavniki pri patogenezi PVT igrajo vlogo sepsa, trebušna travma in abdominalna kirurgija. V približno 30% primerov ni mogoče ugotoviti natančnega mehanizma razvoja tromboze ("idiopatski" PVT).

Akutni PVT se redko diagnosticira. Zanj so značilni naslednji klinični znaki: bolečine v trebuhu, vročina, driska in črevesna obstrukcija v primeru črevesne tromboze. Diagnozo običajno potrdimo s slikanjem (ultrazvok trebuha z Dopplerjem, CT angiografija).

Za kronični PVT je značilno, da nastanejo kolateralne žile, ki ustvarjajo "šant", ki obide oviro pretoka krvi. Pogosto pri takih bolnikih na sprednji trebušni steni lahko vidite značilno lastnost - "glava meduze". Pri bolnikih s kronično PVT je prvi znak portalne hipertenzije pogosto epizoda krvavitve iz krčnih žil..

Najpogostejši vzrok suprahepatične portalske hipertenzije je Budd-Chiarijev sindrom (tromboza jetrnih ven). Obturacija se lahko pojavi v glavnih jetrnih žilah ali v nadhepatičnem segmentu spodnje votle vene. Kot dodatne dejavnike patogeneze se v okviru mieloproliferativne bolezni pogosto opredelijo številne trombofilne motnje..

Med drugimi zapleti PVT se je treba spomniti na možnost razvoja ascitesa in dodajanja jetrne odpovedi v ozadju krvavitev iz prebavil..

Terapija se izvaja z antikoagulantnimi zdravili, da se prepreči ponovni razvoj in napredovanje tromboze. Pri bolnikih, katerih stanje se zaradi zdravljenja z zdravili ne izboljša, se priporoča namestitev vaskularne portokavalne anastomoze ali transjugularnega intrahepatičnega portosistemskega šanta. Presaditev jeter je indicirana za bolnike s hudo okvaro jeter.

Intrahepatični vzroki za portalno hipertenzijo so razvrščeni glede na rezultate kateterizacije jetrnih ven. Ta klasifikacija vključuje:

• presinusoidni PG - normalna vrednost zagozditve in prosti venski tlak v jetrih (VVDP in SVDP);
• sinusna hipertenzija - zvišan zračni in normalni zračni tlak;
• post-sinusoidni PH - povišani PAP in PAP.

Vsi etiološki dejavniki kroničnih bolezni jeter, ki vodijo v razvoj jetrne ciroze, z izjemo kroničnega holestatskega sindroma, povzročajo sinusni PG.

Diagnoza krčnih žil požiralnika in želodca

Trenutno je EGDS "zlati standard" tako pri diagnozi krčnih žil požiralnika in želodca kot pri izbiri terapevtske taktike. Endoskopski pregled omogoča ugotavljanje ne samo prisotnosti, temveč tudi lokalizacije krčnih žil, ocenjevanja stopnje njihove ekspanzije, stanja venske stene, sluznice požiralnika in želodca, prepoznavanja sočasne patologije, pa tudi stigmatizacije nevarnosti krvavitve.

Pri nas je najpogosteje uporabljena klasifikacija krčnih žil glede na resnost:

• I stopnja - premer ven je 2-3 mm;
• II stopnja - premer ven - 3-5 mm;
• III stopnja - premer vene - več kot 5 mm.

Z lokalizacijo so izolirane krčne žile požiralnika (omejene krčne žile srednje in spodnje tretjine požiralnika ali celotne krčne žile) in krčne žile želodca.

Pri krčnih žilah v želodcu ločimo 4 vrste žil:

• Tip I - gastroezofagealni variki z razširitvijo na srčni in subkardialni del manjše ukrivljenosti želodca;
• Tip II - gastroezofagealni VVV od ezofagokardialnega križišča vzdolž večje ukrivljenosti proti fundusu želodca;
• Tip III - izolirana želodčna ERV brez ezofagealne ERV - varikozna transformacija želodčnih ven fundusa;
• IV vrsta - zunajmaternične vozlišča telesa, antrum želodca, dvanajstnik.

Vaskulo- in gastropatija je skupek makroskopskih manifestacij, ki jih opazimo v sluznici požiralnika in želodca pri portalni hipertenziji, povezani z ektazijo in dilatacijo žil sluznice in podkoznice brez pomembnih vnetnih sprememb. Svetloba - majhna območja roza, obdana z belim obrisom. Srednje - ravne rdeče lise v središču roza areole. Hudo - kombinacija s pikčastimi krvavitvami.

Določitev stopnje dilatacije požiralnika:

• zmerno
• izrazito.

Določanje napetosti krčnih žil:

• vene se porušijo med vpihovanjem zraka (niso napete) - tlak v portalskem sistemu je nizek in tveganje za krvavitev je majhno,
• vene med vpihovanjem ne popustijo (napete) - tlak v portalskem sistemu je visok, oziroma obstaja velika nevarnost krvavitve.

Opredelitev sočasnih bolezni

Napovedovalna merila za začetek krvavitve iz požiralnika in želodčne varike po endoskopskih podatkih:

• stopnja VRV;
• lokalizacija VRV;
• stopnja dilatacije požiralnika;
• VRV napetost - propad ven med vpihovanjem zraka;
• resnost vaskulopatije za požiralne vene in resnost gastropatije za želodčni BPV.

Pri izbiri taktike zdravljenja pri bolnikih s cirozo jeter (LC) je treba oceniti funkcionalno stanje jeter. Za oceno resnosti bolnikov z LC se uporablja klasifikacija Child-Pugh.

Pri funkcionalnem razredu CP "A" in "B" se šteje, da je kirurški poseg mogoč, pri dekompenziranem CP (razred "C") je tveganje za operacijo izjemno veliko, v primeru krvavitve iz požiralnika in želodca pa je treba dati prednost konzervativnim ali minimalno invazivnim načinom zdravljenja.

Zdravljenje

Glavni vzroki za gastroezofagealno krvavitev pri portalni hipertenziji so:

• hipertenzivna kriza v portalskem sistemu;
• trofične spremembe na sluznici požiralnika in želodca zaradi motenega krvnega obtoka in izpostavljenosti kislo-peptičnemu faktorju;
• motnje strjevanja krvi.

Še vedno ni soglasja o tem, kateri od teh dejavnikov je glavni..

Glavni cilji zdravljenja so: ustaviti krvavitev; nadomestilo za izgubo krvi; zdravljenje koagulopatije; preprečevanje ponovitve krvavitve; preprečevanje poslabšanja delovanja jeter in zapletov zaradi krvavitev (okužbe, jetrna encefalopatija itd.).

Zdravljenje akutne krvavitve iz VVV (priporočila Baveno V)

• Pri polnjenju BCC uporabite previdno uvajanje FFP.
• Transfuzija eritromase za vzdrževanje hemoglobina 80 g / l.
• Uporaba antibiotične terapije za preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa.
• Preprečevanje jetrne encefalopatije.
• EGDS se opravi takoj ob sprejemu v bolnišnico.
• Balonsko tamponado je dovoljeno uporabljati le za obsežne krvavitve kot začasni ukrep.
• Če sumite na krvavitev iz VVV, je treba čim prej predpisati vazoaktivna zdravila..
• EL je priporočena metoda hemostaze; če je nemogoče izvesti, lahko uporabimo ES.
• Za želodčne krvavitve VRV uporabite tkivno lepilo (N-butil-cianoakrilat).

Zdravljenje z zdravili

V skladu z mehanizmom za zmanjšanje portalskega tlaka lahko vsa zdravila razdelimo v 2 glavni skupini.

Venski vazodilatatorji:

• nitroglicerin - periferni vazodilatator - zmanjša gradient jetrne vene za 40-44% (perlinganit, izosorbid-5-mononitrat);
• natrijev nitroprusid (naniprus).

Nitrati se redko uporabljajo kot monoterapija in se običajno uporabljajo v kombinaciji z vazopresinom in njegovimi analogi. Odmerjanje: 1,0 ml 1% raztopine nitroglicerina (1 ampula perlinganita ali naniprusa) na 400 ml Ringerjeve raztopine ali fiziološke raztopine za intravensko kapljanje (10-12 kapljic na minuto). Vključitev nitratov v režim zdravljenja je mogoča le s stabilno hemodinamiko in ob stalni korekciji hipovolemije s hemodinamičnimi zdravili.

Vazokonstriktorji:

• somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) je selektivna vazokonstrikcija notranjih organov, povezana z zatiranjem aktivnosti endogenih vazodilatatorjev (zlasti glukagona) in izločanjem klorovodikove kisline. Portalni tlak se zmanjša za 20-25%. Oktreotid se sprva daje v obliki bolusa v odmerku 50-100 mcg, nato preide na dolgotrajno intravensko infuzijo v odmerku 25-50 mcg / h 5-7 dni;
• vazopresin, glipresin, terlipresin (remestip) zmanjšajo arterijski dotok v portalni sistem in zmanjšajo portalni tlak za 30-40%.

• zmanjšati portalni tlak za 30-40%. Učinek je dosežen v 5 minutah;
• zvišajte krvni tlak za 15-20% in zmanjšajte pogostnost psov za 15%;
• zmanjšati število transfuzij krvi;
• ustaviti krvavitev pri bolnikih z LC v 12 urah - 70% (placebo 30%);
• priporočljivo je dati bolnikom s sumom na krčne krvavitve pred endoskopsko diagnozo;
• če je nemogoče takoj pritegniti usposobljene strokovnjake za endoskopijo, uporaba zdravila izboljša preživetje;
• s krvavitvami neznane geneze;
• za preprečevanje in zdravljenje hepatorenalnega sindroma;
• terlipresin se najprej uporablja kot bolusna injekcija v odmerku 2 mg, nato pa intravensko 1 mg vsakih 6 ur (2-5 dni, če je navedeno).

Uporaba senzorja za zapiranje Sengstaken-Blackmore

Po diagnozi "krvavitev iz požiralnika ali želodčnih krčnih žil" in odstranitvi endoskopa se nemudoma uvede sonda za obturator Sengstaken-Blackmore in napihne manšete, s čimer se doseže zanesljiva hemostaza..

Ne smemo pozabiti, da je uvedba sonde in njeno dolgotrajno bivanje v nazofarinksu postopek, ki je za bolnika težaven, zato je pred uvedbo predmedikacija predpogoj (1,0 ml 2% raztopine promedola)..

Sonda za obturator se vstavi skozi nosni prehod in vnese želodčni balon globoko v želodec, pri čemer je predhodno izmeril razdaljo od ušesne mečice do epigastrija, ki služi kot vodilo za pravilno namestitev sonde za obturator v požiralnik in želodec.

Nato z graduirano brizgo, pritrjeno na kateter želodčnega balona, ​​vanj vbrizgamo zrak v količini 150 cm3 (ne pa tudi vode!) In kateter zapremo z objemko. Sondo potegnemo do občutka elastične odpornosti, kar pomeni, da se žile stisnejo v območju kardia. Po tem je sonda pritrjena na zgornjo ustnico z lepilnim ometom..

Ezofagealni balon se napihne redko in le, če se regurgitacija krvi nadaljuje, sicer zadostuje le napihovanje želodčnega balona. Zrak se vbrizga v balon požiralnika v majhnih delih, najprej 60 cm3, nato - 10-15 cm3 v intervalih 3-5 minut.

Upoštevanje teh pogojev je potrebno, da se organi mediastinuma prilagodijo svojemu premiku z napihnjenim balonom. Skupna količina vbrizganega zraka v ezofagealni balon je običajno prilagojena na 80-100 cm3, odvisno od resnosti dilatacije požiralnika in pacientove tolerance na pritisk balona na mediastinum.

Po namestitvi sonde odzračite želodčno vsebino in sperite želodec s hladno vodo. Nadzor nad krvavitvami se izvaja z dinamičnim opazovanjem želodčne vsebine, ki prihaja skozi sondo po temeljitem izpiranju želodca.

Da bi se izognili razjedam na sluznici požiralnika, se po 4 urah balon požiralnika raztopi in če se v tem trenutku v želodčni vsebini ne pojavi primesi krvi, ostane požiralnik manšete izpraznjen. Želodčna manšeta se raztopi kasneje, po 1,5-2 urah. Pri bolnikih z zadovoljivim delovanjem jeter mora biti sonda še 12 ur v želodcu, da nadzira želodčno vsebino, nato pa jo odstraniti.

V primeru ponavljajočih se krvavitev je treba ponovno namestiti obturatorno sondo, napihniti balone in bolniku s CP (skupini A in B) ali HSV ponuditi operacijo ali endoskopsko hemostazo, saj je treba možnosti konzervativnega zdravljenja izčrpati.

Endoskopske metode hemostaze

V klinični praksi se uporabljajo naslednje metode endoskopske hemostaze za krvavitve iz požiralnika in želodca:

• ligacija;
• skleroterapija;
• lepilo;
• stentiranje požiralnika.

Endoskopska ligacija varic požiralnika

Za endoskopsko ligacijo varic požiralnika z uporabo Z.A. Saeed, ki ga Rusiji v kompletu s 6 ali 10 obročki iz lateksa dobavi podjetje Wilson-Cook Med. Inc..

Indikacije za endoskopsko ligacijo:

• preprečevanje in zdravljenje krvavitev iz krčnih žil požiralnika pri bolnikih s portalno hipertenzijo, kadar kirurško zdravljenje ni mogoče;
• v prisotnosti varic požiralnika pri predhodno operiranih bolnikih ali po endoskopski sklerozi ven srčnega dela želodca;
• nezmožnost podvezovanja žil želodčnega fundusa;
• nevarnost endoskopske ligacije v primeru obilne krvavitve;
• težave pri izvedbi endoskopske ligacije po endoskopski skleroterapiji krčnih žil;
• nezmožnost endoskopske ligacije žil majhnega premera;
• diferenciran pristop k ligaciji krčnih žil požiralnika in želodca.

Intervencija se izvaja na tešče, premedikacija 30 minut pred posegom: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutano, relanium 2,0 ml intramuskularno. Namakanje žrela z 1% raztopino lidokaina (pršilo).

Endoskop s šobo se skozi žrela obroč. Poudariti je treba potrebo po diagnostični endoskopiji pred ligacijsko sejo, saj plastični valj, nameščen na distalni konec endoskopa, poslabša pogled in ga naredi "predora".

Po držanju endoskopa z nastavkom se začne ligacija. Hkrati začnejo s področja ezofagokardialnega križišča, tik nad dentatno črto. Obroči se nanesejo spiralno, pri čemer se izogibajo namestitvi ligaturnih obročev v eni ravnini po obodu za kratkoročno in dolgoročno preprečevanje disfagije. Izbrane krčne žile sesajo v valj s sesanjem najmanj polovice višine. Potem se obroč spusti. Takoj postane jasno, da je podvezovalni vozel postal moder. Nato je treba nadaljevati dovod zraka in nekoliko odstraniti endoskop; te manipulacije vam omogočajo odstranitev povezanega vozlišča iz valja. Med sejo se odvisno od resnosti VVV uporabi od 6 do 10 ligatur.

Ligacija VVV s stalno ali stalno krvavitvijo ima nekatere tehnične lastnosti. Prvo ligaturo je treba nanesti na vir krvavitve, nato pa preostali del VRV povezati.

Prvi dan po EL je predpisana lakota, vendar pacient lahko pije. Od drugega dne - obroki na 1. mizi, izogibajte se velikim požirkom. Hrana naj bo hladna, tekoča ali pire. Za bolečino je predpisan Almagel A, ki vsebuje anestezin. Ob hudih bolečinah za prsnico so predpisani blažilci bolečin. Sindrom bolečine se običajno ustavi do 3. dne.

Po EL od 3. do 7. dne vezana vozlišča postanejo nekrotična, se zmanjšajo in so gosto prekrita s fibrinom. Do 7-8. Dne se začne zavrnitev nekrotičnih tkiv z ligaturami in nastanek obsežnih površinskih razjed. Razjede se zacelijo v 14-21 dneh, pri čemer ostanejo zvezdaste brazgotine, brez stenoze požiralnika.

Do konca 2. meseca po EL podmukozni sloj nadomesti brazgotinsko tkivo, mišični sloj pa ostane nedotaknjen. Če zapletov ni, se kontrolni EGDS izvede en mesec po ligaciji. Dodatne seje ligacije so predpisane v primeru pomanjkanja prve seje, pa tudi v povezavi s pojavom novih debel krčnih žil sčasoma.

Endoskopska ligacija želodčne VRV

Za endoskopsko ligacijo želodčnega BPV se uporablja ligacijska naprava HX-21 L-1 podjetja Olympus, v kateri ima najlonska zanka premera 11 in 13 mm vlogo elastičnega obroča, ki ustreza velikosti distalne kapice. Ligator je sestavljen iz delovnega dela s krmilno enoto in plastičnega ovoja za prehod instrumenta skozi kanal endoskopa. V kompletu je prosojna distalna kapica, ki ustreza specifičnemu modelu gastroskopa. Delovni del je kovinska vrvica in dejanska palica s kavljem.

Po pripravi naprave in namestitvi prozorne kapice na distalni konec endoskopa se cev vstavi v kanal endoskopa, nato pa se skozi njo z zanko, ki je bila predhodno nameščena na kavelj, spusti delovni del instrumenta. Ko se zanka pojavi v vidnem polju, se namesti v zarezo na notranji površini distalnega roba pokrovčka. Intervencija se izvaja na tešče.

Premedikacija 30 minut pred postopkom: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutano, relanium 2,0 ml intramuskularno. Namakajte grlo z 1% raztopino lidokaina (pršilo).

Endoskop s šobo se prenese skozi žrelasti obroč, po katerem se začne ligacija. Krčne žile potegnemo v pokrov z uporabo aspiratorja. Zanka se zateguje, dokler se ne ustavi, nato pa se tesno pritrjena ligatura odstreli. Če želite uporabiti naslednjo zanko, odstranite delovni del instrumenta iz kanala in ponovite opisane korake.

Pozitivni vidiki te tehnike vključujejo dejstvo, da najlonska zanka ostane na vezani veni želodca 7-14 dni, v nasprotju z lateksno ligaturo Wilsona Cooka, ki se lizira pod delovanjem želodčnega soka in peristaltike..

Kombinirana ligacija VRV požiralnika in želodca

Če je treba pri bolnikih s PH povezati ezofagealno-želodčne ERV tipa I in II, se uporablja naslednja tehnika. Najprej se na želodčni BPV nanesejo najlonske zanke, nato se endoskop odstrani, napolni z napravo Wilson Cook in nato ligira z lateksnimi BPV obroči ezofagokardialne cone in požiralnika. Ta metoda omogoča eno seanso za povezavo do 14-15 krčnih žil želodca in požiralnika.

Izkušnje z uporabo EL pri bolnikih s portalsko hipertenzijo kažejo, da mora bolnik po tem posegu ostati v bolnišnici 10 dni. Pred odpustom je treba nujno opraviti kontrolno endoskopijo. Bolniki dobijo navodila o naravi hrane, prepovejo dvigovanje uteži, predpišejo ovojna in antisekretorna zdravila. Priporočljivo je upoštevati takšne omejitve režima v 3 tednih..

Zapleti endoskopske ligacije: splošno - reakcija lateksa, hipertermija, aspiracija želodčne vsebine; lokalno - bolečina v prsih; prehodna disfagija (1-3 dni), razjede sluznice in ponavljajočih se prebavil, perforacija požiralnika, striktura požiralnika, nastanek krčnih žil v očesnem dnu, nezmožnost aspiracije krčnih žil s premerom več kot 15 mm.

Endoskopska skleroza varic požiralnika

Metodo endoskopske skleroterapije (ES) žil požiralnika so leta 1939 predlagali C. Crafoord, P. Frenckner. Obliteracija krčnih žil se pojavi po vnosu sklerozanta v lumen vene skozi endoskop z dolgo iglo.

Skupaj z intravasalno metodo skleroterapije obstaja metoda paravazalnega dajanja sklerozanta, ki temelji na uvedbi sklerozanta blizu vene, zaradi česar se krčna vozla sprva stisnejo zaradi edema, nato pa zaradi tvorbe vezivnega tkiva.

Za intravasalno dajanje se najpogosteje uporablja natrijev tetradecil sulfat (trombovar) v količini 5-10 ml za vsako injekcijo. Po injiciranju sklerozanta je treba na mestih vboda stisniti veno. To zagotavlja nastanek tromba kot posledica edema vaskularnega endotelija. V eni seji se trombira največ dve krčni žili, da se prepreči povečana stagnacija v ERV želodca.

Glavni cilj paravazalne skleroterapije je ustvariti edem submukozne plasti, ki omogoča stiskanje krčne žile in s tem zaustavitev krvavitve, nato pa 5-7..

Postopek se izvaja v lokalni anesteziji z 1% raztopino lidokaina s predhodno predmedikacijo 1 ml 2% raztopine promedola in 2 ml relanija. Sluznico požiralnika in želodca predhodno namakamo s 96% alkoholom v količini 10-12 ml.

Skleroterapija se začne s področja ezofagokardialnega križišča in se nadaljuje v bližnji smeri. Od sklerozirajočih snovi se praviloma uporablja etoksisklerol (Nemčija), ki vsebuje 5–20 mg polidokanola v 1 ml etilnega alkohola. Najpogosteje uporabljen etoksisklerol v 0,5% koncentraciji. Z vsako injekcijo se injicira največ 3-4 ml sklerozanta. Običajno se naredi od 15 do 20 injekcij. Ena seja porabi do 24-36 ml sklerozanta.

Sklerozant, vbrizgan skozi injektor, ustvarja gost edem na obeh straneh krčne žile in stisne posodo. Na koncu skleroterapevtske vare v edematozni sluznici praktično ne zaznamo krčnih žil. Uhajanje krvi iz mest vboda je običajno nepomembno in ne zahteva dodatnih ukrepov.

Takojšnjega obdobja po skleroterapiji običajno ne spremljajo bolečine. Pacient sme piti in jemati tekočo hrano 6-8 ur po posegu. Po 1. seji skleroterapije postopek ponovimo po 6 dneh, medtem ko poskušamo prekriti območja požiralnika z ERV, ki so bila zunaj območja delovanja 1. seje skleroterapije. Tretja seja skleroterapije se izvede po 30 dneh, pri čemer se oceni učinkovitost zdravljenja, dinamika zmanjšanja stopnje VRV in odstranjevanje nevarnosti krvavitve. 4. seja skleroterapije je predpisana v 3 mesecih.

Globok cicatricialni proces v submukozni plasti požiralnika in želodca med ponavljajočimi se sejami ES preprečuje možnost že obstoječih venskih kolateralov za njihov razvoj in varikozno transformacijo. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen učinek izkoreninjenja ali dokler ni dosežen pozitiven rezultat. To zahteva povprečno 4-6 sej skleroterapije na leto. Dinamični nadzor se izvede naknadno vsakih 6 mesecev. Po potrebi ponovite zdravljenje.

Izvajanje skleroterapije s stalno krvavitvijo ima nekatere posebnosti. Ko odkrijemo krvavitveno veno, se odvisno od lokalizacije vira uvede sklerozant na obeh straneh krvaveče vene. V tem primeru je treba pred hemostazo injicirati znatno količino sklerozanta. Da bi dosegli učinek, potrebna količina sklerozanta pogosto preseže 10-15 ml..

Ta okoliščina zahteva kontrolno endoskopijo 3-4 dni po endoskopski hemostazi, pogosto v tem času že nastane območje nekroze sluznice. V odsotnosti zapletov bolniki opravijo kontrolno ezofagogastroduodenoskopijo in po potrebi ponavljajočo se sklerozo po 3, 6, 12, 24, 36 mesecih.

Uporaba lepilnih sestavkov

V primerih, ko skleroterapija ne ustavi krvavitve (pri krčnih žilah želodca), se uporabljajo lepilni sestavki s cianoakrilatnimi lepili. Uporabljata se dva lepila za tkanine: N-butil-2-cianoakrilat (histoakril) in izobutil-2-cianoakrilat (bukrilat).

Ko vstopi v krvni obtok, cianoakrilat hitro polimerizira (20 s), kar povzroči obliteracijo posode in s tem doseže hemostazo. Nekaj ​​tednov po injiciranju se lepilni čep zavrne v lumen želodca. Čas injiciranja je zaradi polimerizacije histoakrila omejen na 20 sekund. Neupoštevanje tega pogoja vodi do prezgodnjega strjevanja lepila v injektorju, kar ne omogoča široke uporabe te metode za zdravljenje in preprečevanje krvavitev iz požiralnika in želodca..

Če je endoskopska hemostaza neučinkovita in obstaja vir krvavitve v požiralniku, je mogoče uporabiti danski stent (Danis).

Endovaskularne metode zdravljenja krvavitev iz požiralnika in želodca

Slaba toleranca obsežnih travmatičnih kirurških posegov bolnikov s cirozo jeter je bila podlaga za zavrnitev portokavalnih ranžirnih operacij v korist tehnike transhepatične perkutane obliteracije zunajorganskih žil želodca, ki so jo leta 1974 opisali A. Lunderquist, J. Vang.

Pomen te intervencije je prekiniti portokavalni pretok krvi z embolizacijo leve želodčne in kratke želodčne vene z uporabo embolizirajočih materialov in kovinske spirale Gianturco, kar zmanjša napetost v VRV želodca in požiralnika ter s tem zmanjša tveganje za krvavitev.

Endovaskularna embolizacija želodčne VRV

Endovaskularna embolizacija želodčne ERV se uporablja za preprečevanje in zdravljenje krvavitev iz krčnih žil ezofagokardialne cone. Učinkovit pa je tudi pri ponavljajočih se krvavitvah iz želodčnih žil. Ta manipulacija je mogoča samo v klinikah, ki imajo drago rentgensko angiografsko opremo..

6 mesecev po prvem postopku je treba ponoviti endovaskularno embolizacijo zaradi hitre rekanalizacije tromboziranih ven in velikega tveganja za ponavljajoče se krvavitve. Ta metoda se lahko izvaja samo pri bolnikih s cirozo jeter in patentno portalno veno. Usoden zaplet te tehnike je nadaljevanje tromboze portalne vene in posledično nenadzorovana krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca..

Prekomerno intrahepatično portosistemsko ranžiranje

Veliko zanimanje klinikov je vzbudila uvedba intrahepatičnega intrahepatičnega portosistemskega ranžiranja, ki so ga razvili J. Rosch in sod. leta 1969 Skupno okrajšano ime te tehnike - TIPS (Transjugularni intrahepatični portosistemski šant).

Po punkciji vratne vene s pomočjo kompaktnih žilnih endoprotez se med velikimi jetrnimi žilami in vejami portalske vene oblikuje intrahepatična anastomoza. Kot rezultat uporabe TIPS se ohrani hepatopetalni krvni pretok in izvede se izrazita portalska dekompresija.

Ena od indikacij za ta postopek je neuspeh konzervativnega in endoskopskega zdravljenja krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca. Glavna zgodnja zapleta po namestitvi TIPS sta stenska stenoza in tromboza, kar vodi do ponavljajočih se krvavitev. Ta zaplet zahteva ponovno namestitev stenta. Pozni zapleti vključujejo jetrno encefalopatijo, ki se kaže pri 30% bolnikov.

Po mnenju velike večine avtorjev je treba uporabo TIPS omejiti na primere obilnih krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca pri bolnikih z jetrno cirozo in portalsko hipertenzijo, pri katerih je predvidena presaditev jeter. Če obstaja veliko tveganje za razvoj odpovedi jeter, je bolj smiselno uporabljati endoskopske metode zdravljenja krčnih žil..

Kirurško zdravljenje

Šivanje krčnih žil želodca in požiralnika (operacija M. D. Patior)

Izvede se laparotomija zgornje srednje črte. Na sprednji steni želodca, bližje kardiji, se nanesejo najlonski šivi, med katerimi se stena želodca prereže za 10-12 cm. Rezalna črta poteka vzdolžno od očesnega dna proti manjši ukrivljenosti. Po odprtju lumna želodca in sesanju njegove vsebine se v lumen želodca vstavi ogledalo, s katerim se dvigne zgornji del sprednje stene želodca.

Nato kirurg s prsti leve roke poravna sluznico manjše ukrivljenosti želodca bližje požiralniški odprtini. Običajno ta tehnika omogoča dobro vizualizacijo krčnih žil na kardiji, tako da v požiralnik ostane več (ponavadi 3-5) trupov. Šivanje krčnih žil se praviloma začne iz manjše ukrivljenosti želodca, iz najbolj izrazitega trupa z ločenimi prekinjenimi šivi. Nato se z vlečenjem ligatur žile požiralnika zašijejo, šivi se nanesejo v presledkih 8-10 mm.

Po obdelavi enega debla preidejo na šivanje drugega itd. Praviloma je možno šivati ​​vene v požiralniku za 2-4 cm nad požiralnikom. Vene srčnega odseka so prav tako zašivene z ločenimi prekinjenimi šivi v vzorcu "šahovnice". Med šivanjem je treba iglo poskušati spraviti pod deblo vene, ne da bi predrli steno želodca ali požiralnika skozi in brez zajemanja sosednjih ven. Če je stena vene poškodovana in se začne krvavitev, slednjo zaustavimo s ponavljajočimi šivi.

Kot šivalni material je priporočljivo uporabljati dolgotrajno vpojni material: vicryl, dexon, makson, polisorb, kromov kategut. Ni priporočljivo uporabljati šiva, ki se ne absorbira: svile, najlona, ​​prolena itd., Saj se na območju ligature pozneje pojavijo erozije ligature, ki so lahko vir ponavljajočih se krvavitev..

Med operacijo je treba v požiralnik namestiti želodčno sondo za nadzor, kar je referenčna točka, da ne zašijete lumna požiralnika. Po zaključku glavne faze operacije se stena želodca zašije z dvovrstnim šivom.

Pogoji za šivanje žil požiralnika pri predhodno operiranih bolnikih se poslabšajo. Njihov trebušni dostop do srčnega dela želodca je močno zapleten zaradi izrazitih adhezij in velikih krvavitev v operacijskem območju. Sprednja želodčna stena je pogosto trdno spajkana na sprednjo trebušno steno in levi reženj jeter.

V tem primeru lahko gastrotomijo izvedemo skozi zadnjo steno želodca po odprtju gastrokolične vezi. Zato se pri predhodno večkrat operiranih pacientih zaradi izrazitega adhezivnega postopka ta poseg izvaja skozi transtorakalni dostop.

Gastrotomija iz torakalnega dostopa, izvedena vzdolž 7-8. Medrebrnega prostora na levi s presečiščem rebrastega loka in nadaljne diafragmotomije, se od gastrotomije ugodno razlikuje od trebušnega dostopa, saj ustvarja dober pregled kardije in ezofagealno-želodčnega križišča ter omogoča dovolj prostih šivov. žile za 3-5 cm.

Operacija se konča z obvezno drenažo trebušne votline (s trebušnim dostopom) ali plevralne (s transtorakalnim dostopom).

Predoperativna priprava med operacijo načrtovano: odprava funkcionalnih motenj jeter (za bolnike z LC) in zdravljenje trofičnih motenj v sluznici požiralnika in želodca. V primeru ponovitve gastroezofagealne krvavitve pri bolnikih s HSV in LC skupin A in B je treba vprašanje nujne kirurgije rešiti v 12-24 urah.

Splenektomija je indicirana le, kadar je vranica velika, kar preprečuje dostop do želodca. Trebušni pristop za izvedbo operacije je optimalen pri prej neoperiranih bolnikih. Pri bolnikih s HSV in kompenziranim LC, ki so bili pred tem večkrat operirani na trebušni votlini, če je nemogoče izvesti RCA, je treba to operacijo opraviti iz transtorakalnega dostopa..

Ustrezna drenaža je bistvenega pomena za zaključek operacije. Od pooperativnih zapletov pri bolnikih, operiranih zaradi nujnih indikacij, je možen razvoj ascites-peritonitisa. Zato je treba zdravljenje z antibiotiki začeti v operacijski sobi..

V želodcu je nameščena nazogastrična sonda za uvajanje hiperosmolarnih raztopin, da se črevesje hitro očisti iz krvi, skupaj s sifonskimi klistirji.

Precej resen zaplet po operaciji je ponovitev krvavitve po izbruhu ligatur v ezofagokardialni regiji med prehodom prehranskega bolusa. Po vstavitvi sonde za obturator in zaustavitvi krvavitve se končna hemostaza doseže z endoskopskimi injekcijami mesta krvavitve z 0,5% raztopino etoksisklerola.

Zdravljenje (sekundarno) preprečevanje ponavljajočih se krvavitev se mora začeti čim prej, saj prvo epizodo prebavil pri bolnikih z jetrno cirozo v 60% primerov spremlja ponovitev.

V ta namen so predpisani neselektivni zaviralci beta (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol itd.), Ki lahko zmanjšajo tveganje za ponavljajoče se krvavitve za 30-40%. Zdravila so predpisana v odmerku, ki zmanjša srčni utrip v mirovanju za 25% ali pri sprva nizkem srčnem utripu do 55 utripov / min. Ob prisotnosti kontraindikacij je uporaba izosorbid mononitrata druga možnost. Pri tej skupini bolnikov je mogoče uporabiti karvedilol, ki je neselektivni zaviralec beta s pomembnim anti-alfa-1-adrenergičnim delovanjem. V kliničnih študijah je bilo dokazano, da imenovanje karvedilola pri bolnikih z jetrno cirozo povzroči izrazitejše znižanje portalskega tlaka.

Po našem mnenju so nezadovoljivi rezultati zdravljenja v splošnih kirurških bolnišnicah bolnikov s CP v času akutne krvavitve iz krčnih žil (VVV) v veliki meri pojasnjeni z dejstvom, da program zdravljenja v večini primerov temelji na napačnih predstavah o možnosti doseganja hemostaze zaradi pričakovane konzervativne terapije..

Vendar rezultati uporabe konzervativnih metod hemostaze na vrhuncu ezofagealno-želodčne krvavitve še zdaleč niso zadovoljivi. Smrtnost doseže 65,6%, v skupini, ki ustreza funkcionalnemu razredu C, pa se približa 100%.

Tako je danes popolnoma jasno, da bolnika s CP na vrhuncu krvavitve iz požiralnika in želodca ne moremo rutinsko zdraviti. Stopnja naprednih visokih medicinskih tehnologij danes omogoča revizijo številnih konceptualnih vidikov tradicionalne kirurgije portalne hipertenzije in premagovanje resne ovire, ki se je razvila med postopnim povečevanjem števila bolnikov, ki umrejo zaradi krvavitev iz žil požiralnika in želodca na eni strani, in prevlado negativnega odnosa do kirurškega zdravljenja bolnikov s PH. - z drugo.