Patentni duktus arteriosus pri nedonošenčkih

Patent ductus arteriosus (PDA) je pogosta patologija, ki se pojavi pri nedonošenčkih. Zapiranje kanala je bistvenega pomena za izboljšanje dihalnih in hemodinamskih funkcij telesa in posledičnega zdravja na splošno..

PDA se pojavi pri 66% nedonošenčkov, mlajših od 28 tednov nosečnosti, in 20% pri dojenčkih, starejših od 32 tednov nosečnosti [1].

Pred kratkim je bil objavljen sistematični pregled [2] za oceno učinkovitosti in varnosti zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje očesnega duktusnega arteriozusa (PDA) pri nedonošenčkih - ibuprofena in indometacina. Obe zdravili spadata v razred neselektivnih zaviralcev ciklooksigenaze. Mehanizem njihovega delovanja je povezan z zatiranjem sinteze prostaglandinov - glavnih dejavnikov, ki vzdržujejo kanal odprt.

Avtorji pregleda so analizirali 39 študij, izvedenih v zadnjih desetletjih, s skupnim številom udeležencev - nedonošenčkov s hemodinamsko pomembnim arterioznim duktusom - 2843 ljudi..

Pomembne ugotovitve:

1. Katero zdravilo je boljše?

Ibuprofen in indometacin sta enako učinkovita za zdravljenje (zapiranje) dlančnika [2].

RezultatIndometacin
(V / I, na os)
Ibuprofen
(V / I, na os)
Odnos
tveganja *
Kakovost
rezultat **
Pomanjkanje
učinek
od zdravljenja
280 otrok
od 1.000
305 otrok
od 1.000
1.07povprečje
Kirurg.
popravek
135 otrok
od 1.000
144 otrok
od 1.000
1.06povprečje

* Razmerje tveganja ali relativno tveganje - verjetnost dogodka v eni skupini v primerjavi z drugo. Če je razmerje tveganja enako enemu, imata obe skupini enako tveganje.

** Kakovost rezultata ali kakovost dokazov (zanesljivost) se ocenjuje po pristopu GRADE. Izpostavljeni dokazi visoke, srednje, nizke in zelo nizke kakovosti [3].

2. Katero zdravilo je varnejše?

Ibuprofen je povezan z manjšim tveganjem za nekrotizirajoči enterokolitis (NEC) in odpovedjo ledvic v primerjavi z indometacinom [2].

RezultatIndometacin
(V / I, na os)
Ibuprofen
(V / I, na os)
Odnos
tveganja
Kakovost
rezultat
VRAT111 otrok
od 1.000
73 otrok
od 1.000
0,68povprečje
Oligurija124 otrok
od 1.000
34 otrok
od 1.000
0,28povprečje
Raven
kreatinin
plazme
46-148
μmol / l
ob 8.12
μmol / l
manj
nizka

3. Kateri način dajanja je boljši?

Peroralni ibuprofen je učinkovitejši od intravenskega dajanja [2]. Hkrati peroralno dajanje ibuprofena ne spremljajo večji neželeni učinki v primerjavi z intravenskim dajanjem zdravila.

RezultatIbuprofen
(i / v)
Ibuprofen
(per os)
Odnos
tveganja
Kakovost
rezultat
Pomanjkanje
učinek
od zdravljenja
363 otrok
od 1.000
139 otrok
od 1.000
0,38povprečje

Pri primerjavi tveganj ni bilo bistvene razlike med uporabo intravenskega ali peroralnega ibuprofena in pojavom intraventrikularne krvavitve (IVH), periventrikularne levkomalacije (PVL), NEC, krvavitev iz prebavil, črevesne perforacije, pljučne krvavitve, retinopatije nedonošenčke in drugih, sepse 2].

4. Kateri odmerek je učinkovitejši?

Uporaba velikega odmerka ibuprofena (20–10–10 mg / kg / dan ali 15–7,5–7,5 mg / kg / dan) za zapiranje PDA je učinkovitejša od uporabe običajnega odmerka (10–5–5 mg). / kg / dan) [2].

RezultatIbuprofen
(standardno
odmerek)
Ibuprofen
(visoko
odmerek)
Odnos
tveganja
Kakovost
rezultat
Pomanjkanje
učinek
od zdravljenja
411 otrok
od 1.000
147 otrok
od 1.000
0,37povprečje
VRAT123 otrok
od 1.000
123 otrok
od 1.000
1.0nizka
Oligurija50 otrok
od 1.000
83 otrok
od 1.000
1.57nizka

V mednarodni skupnosti je bila leta 2008 predlagana uporaba velikih odmerkov ibuprofena [4]. Dejstvo je, da se z naraščajočo postnatalno starostjo (ne gestacijsko) razpolovni čas ibuprofena v otrokovem telesu zmanjša. To je posledica dejstva, da je ob rojstvu aktivnost encimov iz družine citokroma P450, in sicer CYP2C, ki sodelujejo pri razstrupljanju zdravil, minimalna in komaj določena. Vendar pa do konca prvega tedna življenja bistveno zraste, do konca prvega meseca življenja pa doseže 1/3 ravni odraslega [4]. Posledično s povečanjem otrokove starosti postanejo procesi nevtralizacije zdravil učinkovitejši in hitrejši..

Standardni odmerek ibuprofena ima največji terapevtski učinek pri otrocih v prvih dneh življenja in najmanj pri starejših otrocih [4].

Uporaba večjih odmerkov ibuprofena ni povezana z večjo incidenco neželenih učinkov in posledic (IVH, PVL, NEC, retinopatija nedonošenčkov, sepsa in druge patologije) v primerjavi z uporabo standardnih odmerkov zdravila [2].

Dodatek

Paracetamol se lahko uporablja tudi za zapiranje PDA pri nedonošenčkih [5]. Njegova učinkovitost je primerljiva z učinkovitostjo ibuprofena in indometacina.

Prednost - zdravilo ima manjše tveganje za okvaro delovanja ledvic in jeter.

Pomanjkljivost - uporaba paracetamola za zapiranje PDA danes ni priporočljiva, ker še vedno preučujejo dolgoročne učinke njegovega vpliva na zdravje nedonošenčkov [4]..

Patentni duktus arteriosus pri otrocih

V večini primerov se pri otrocih izvede odstranjevanje očesnega duktusnega arterioza.

Vzroki

Znanstveniki še niso mogli ugotoviti resničnih razlogov, zakaj se duktus arteriosus ne zapre. Opažanja kažejo, da se prirojena anomalija pogosto razvije pod vplivom naslednjih dejavnikov:

  • nedonošenost ali majhna porodna teža - manj kot 2500 g;
  • prisotnost drugih prirojenih nepravilnosti pri razvoju srca, krvnih žil in drugih organov;
  • hipoksija ali zadušitev med porodom;
  • kromosomske nepravilnosti;
  • vpliv neželenih dejavnikov na telo bodoče matere: virusne bolezni, zloraba alkohola in mamil, zdravljenje s teratogenimi zdravili, zapleti diabetes mellitus itd.;
  • dolgotrajna oksigenacija otroka po rojstvu;
  • dolgotrajna presnovna acidoza;
  • po nepotrebnem prekomerne intravenske tekočine.

Po ugotovitvah strokovnjakov pri deklicah ostane dvakrat pogosteje odprt arterijski kanal, njegova razširjenost med drugimi prirojenimi malformacijami pa je blizu 9,8%.

Hemodinamika pri srčnem PDA

Da bi razumeli, kaj je PDA, bo pomagalo poznavanje postopka spreminjanja hemodinamike glede na okvaro. Če se dodatna posoda po porodu ne zapre, kri v aorti zaradi višjega tlaka teče skozi sedanji šant v lumen pljučne arterije. To vodi do prelivanja desnega prekata. Kršitev porazdelitve krvi v srčnih komorah povzroči povečanje obremenitve na desnih delih povečanje tlaka v pljučnih žilah - pljučna hipertenzija.

Pred rojstvom otroka sta lumen pomožnega kanala in ovalno okno nujni funkcionalni strukturi, ki ustvarjata ustrezen krvni obtok v odsotnosti prezračevanja zraka skozi pljuča in odklopu majhnega kroga. Zaradi njihove prisotnosti plod dobiva kisik iz materinih posod..

Takoj po rojstvu in prvem vdihu se tlak v lumnu aorte poveča in ta proces povzroči krč gladkih mišic in propad Botallovega kanala. Nadalje je lumen pomožne posode poraščen s vezivnim tkivom, kar vodi do popolnega zaprtja PDA.

Če se PDA ne okuži, je hemodinamika oslabljena, otrok razvije pljučno hipertenzijo. Stopnja njegove resnosti je določena z obliko in velikostjo tega ranga med aorto in pljučno arterijo, saj ti parametri določajo količino krvi, ki vstopi v desni prekat. V nekaterih primerih z nekaterimi sočasnimi srčnimi nepravilnostmi PDA, nasprotno, pomaga normalizirati krvni obtok.

Z dolgim ​​in zvitim dodatkom, ki se pod ostrim kotom odcepi od aortne stene, ni resnih sprememb v krvnem obtoku. Sčasoma lahko pride do zaprtja dlančnika.

Če je sporočilo o dodatku kratko in široko, postane odtok kisikove krvi pomemben in otrok razvije pljučno hipertenzijo. V prihodnosti samozapiranje dlančnika postane nemogoče, zato ga je treba odpraviti..

Razvrstitev

V svojem razvoju PDA prehaja skozi tri faze:

  • primarna prilagoditev - prisotna do 2-3 let, spremlja pojav prvih kliničnih znakov okvare in včasih privede do kritičnih stanj. V težkih primerih lahko te nevarne epizode povzročijo smrt otroka;
  • relativno nadomestilo - opazimo v starejši starosti in traja do 20 let, otrok razkrije simptome cirkulatorne insuficience v posodah majhnega kroga in povečano obremenitev desnega prekata;
  • skleroza - za katero so značilne izrazite spremembe v pljučnih žilah, v steni katerih se odlaga vezivno tkivo, kar povzroči pljučno hipertenzijo.

Glede na kazalnike razlike v krvnem tlaku v majhnem in velikem krvnem obtoku strokovnjaki ločijo 4 stopnje resnosti okvare:

  • I (lahka) - pljučna ne presega 40% sistemske;
  • II (zmerno) - 40-75%;
  • III (izrazito) - doseže 75% ali več;
  • IV (hudo) - pride do izenačenja kazalnikov ali povišanja sistemskega krvnega tlaka.

Na podlagi podatkov o spremembah tlaka v pljučni arteriji strokovnjaki ocenjujejo resnost prirojene okvare. Na podlagi analize rezultatov se odločijo za datum korektivne kirurgije za odpravo PDA in drugih srčnih nepravilnosti, ki jih je treba odpraviti..

Simptomi

PDA pri otrocih se lahko pojavi brez očitnih simptomov in z znaki pljučne hipertenzije različne resnosti. V težjih primerih se prvi pojav napake pojavi že v prvih dneh ali mesecih otrokovega življenja. V prihodnosti se lahko pri približno 20% otrok, ki imajo že očitno manifestacijo bolezni, pojavijo življenjsko nevarni pojavi, ki jih povzroča srčno popuščanje.

Motnje krvnega obtoka pri PDA spremljajo naslednje manifestacije:

  • zmanjšana vzdržljivost do telesne aktivnosti;
  • periodična cianoza pri joku, napenjanju, vpitju itd.;
  • epizodna kratka sapa;
  • tahikardija;
  • bledica;
  • potenje;
  • počasno povečanje telesne mase.

Z napredovanjem patologije se drugi pridružijo zgornjim simptomom:

  • dolgotrajnejša ali obstojnejša cianoza;
  • hipotrofija;
  • kašelj;
  • srčne aritmije;
  • hripavost glasu;
  • zaostajanje v intelektualnem razvoju;
  • težnja k pogostim vnetnim procesom bronhijev in pljuč.

Znaki napredovanja PDA se običajno pojavijo med intenzivno telesno aktivnostjo ali po začetku adolescence in prvega poroda. Označujejo pojav okvare pri delu srca in kažejo, kako nevarna je ta prirojena napaka..

V redkih primerih se PDA zapre sam in stanje se stabilizira.

Fizični pregled otroka z duktus arteriosusom razkrije:

  • srčna grba;
  • vizualno opazna pulzacija v predelu prsnega koša;
  • grob "strojni" hrup v drugem medrebrnem prostoru na levi.

PDA lahko privede do naslednjih posledic:

  • bakterijski endokarditis;
  • miokardni infarkt;
  • ruptura anevrizme, ki se pojavi v stenah kanala.

Vsi zgoraj navedeni zapleti lahko povzročijo smrt otroka. V odsotnosti ustreznega zdravljenja PDA bolniki v povprečju živijo največ 25 let.

Šele po diagnozi lahko ugotovimo, kakšna nevarnost je PDA v določenem primeru

Diagnostika

Za pravočasno odkrivanje očitnega duktusnega arterioza pri otrocih se izvajajo naslednje študije:

  • EKG;
  • fonokardiografija;
  • Echo-KG z Dopplerjem.

Te tehnike pregleda omogočajo odkrivanje napake in delno oceno stopnje njene resnosti..

Za podrobnejšo diagnozo in prepoznavanje indikacij za določeno metodo kirurške korekcije je treba izvesti naslednje študije:

  • MRI in MSCT srca;
  • aortografija;
  • sondiranje komor desne polovice srca.

Običajno so predpisani za pomembno pljučno hipertenzijo, kadar obstajajo indikacije za operacijo..

Pridobljeni podatki omogočajo ne le oceno resnosti PDA, temveč tudi razlikovanje od drugih patologij, na primer arteriovenske fistule, insuficience aortne zaklopke, anevrizme sinusa Valsalve, okvare aorto-pljučnega septuma ali skupnega arterijskega debla..

Zdravljenje

Ko se odkrije PDA, je veliki večini bolnikov predpisana kardiokorektivna operacija. Verjetnost samozdravljenja kanala zahteva vzporedno terapijo z zdravili, ki pomaga odpraviti patološko komunikacijo med glavnimi žilami. Otroku so predpisana nesteroidna protivnetna zdravila, simptomatsko zdravljenje za odpravo preobremenitve srca (diuretiki, srčni glikozidi), spremljanje pediatričnega kardiologa.

Obvladovanje PDA pri nedonošenčkih zahteva posebno pozornost.!

Pri nedonošenčkih lahko operacijo odstranitve PDA izvedemo po stabilizaciji stanja

V hudih primerih ali v primeru neučinkovitosti treh postopkov konzervativnega zdravljenja je operacija indicirana za mlade bolnike, starejše od 3 tednov. Pri drugih dojenčkih se poseg lahko izvede po 1 letu. Večina strokovnjakov meni, da je optimalna starost za kardiokorekcijo mlajša od 3 let..

Za zapiranje PDA, vključno z novorojenčki, se lahko uporabljajo različne kardiološke operacije, ki se izvajajo z odprtim ali intravaskularnim dostopom:

  • endovaskularna embolizacija katetra s tuljavami;
  • odrezovanje dodatnega kanala med torakoskopijo;
  • ligacija patološke anastomoze;
  • presečišče PDA s šivanjem aortnega in pljučnega konca.

Mnogi starši strokovnjakom zastavljajo vprašanje: "Kakšna je nevarnost posega za popravek PDA?" V večini primerov se operacija za odpravo odprte arterijske napake dobro prenaša in spremlja majhno tveganje za zaplete.

Prisotnost očitnega duktusnega duktusa pri otrocih različnih starosti je vedno pokazatelj dinamičnega opazovanja kardiologa. To prirojeno napako pogosteje najdemo pri nedonošenčkih. Velika večina bolnikov s to diagnozo je predvidena na kardiokirurgiji, da popravi nenormalno sporočilo. Da bi razumeli, kako se patologija razvija in kaj je, bodo informacije o strukturi kanala Botallovy pri otroku pred in po rojstvu pomagale pri preučevanju načel normalne hemodinamike.

Patent ductus arteriosus (PDA) pri nedonošenčkih: zdravljenje, vzroki, simptomi, znaki

Patent ductus arteriosus (PDA) pri otrocih.

Incidenca PDA pri otrocih

Pri 42% novorojenčkov s kardiovaskularnim sistemom (MTP):

  • Sistolični šum v levi subklavijski regiji, sprva neskladen (pojavlja se občasno, na primer po sesanju sluzi iz zgornjih dihalnih poti).
  • Povečan srčni utrip.
  • Pulsus celer et altus (hiter, visok pulz).
  • Zmanjšan diastolični tlak.
  • Impulzni tlak> 25 mm Hg. st.
  • Labilno dihanje, nihanja pO2. (intervju z medicinskimi sestrami).
  • Pomanjkanje dinamike ali poslabšanje dihalnih motenj.

Prebavni trakt: "preostali volumen" v želodcu.

  • Hepatomegalija: pojavi se pozno, pogosto po 7-10 dneh življenja.

Pozor: Nekrotizirajoči enterokolitis (NEC) zaradi zmanjšane perfuzije prebavil.

Funkcija ledvic:

  • Oligurija ali anurija - pozni simptom, natančno ravnovesje tekočin, sečnina, kreatinin, raven zdravil v krvi med antibiotikom.

Pozor: normalna količina urina ne pomeni vedno normalnega delovanja ledvic.

Diagnostika patentnega duktusa arteriozusa pri otrocih

Dopplerjeva sonografija:

Odkrivanje PDA: neposredna vizualizacija, ocena funkcije miokarda.

Izključitev drugih, zlasti ducgus odvisnih srčnih napak!

Ocena diastoličnega vračanja v sistem pljučne arterije (PA):

  • velikost levega atrija: razmerje med premerom levega atrija in premerom aorte (LA / Ao)> 1,5 odraža preobremenitev volumna levega atrija.
  • Holodiastolični povratek krvi v pljučno arterijo z visoko hitrostjo pretoka kaže na nizek pljučni vaskularni upor z velikim volumenom šanta..
  • Zgodnje diastolično vračanje krvi v pljučno arterijo z nizkim pretokom krvi kaže na velik pljučni vaskularni upor z majhnim volumenom šanta.

Ocena hitrosti pretoka krvi v arterijah ledvic, črevesja in možganov:

  • zmanjšana diastolična hitrost pretoka v celiakiji in ledvični arteriji (IS> 0,9).
  • Pomanjkanje diastoličnega pretoka ali prisotnost retrogradnega pretoka sta pozna simptoma!
  • V. cerebri media ti pojavi se pojavljajo precej pozno ali z zelo velikim obsegom ranžiranja levo-desno.
  • Pri oceni je treba upoštevati hematokrit, krvni tlak in pCO2..
  • Dinamični nadzor vam pomaga, da se pravilno odločite.

RTG prsnega koša: rentgenski znaki povečanega pljučnega krvnega pretoka in kardiomegalije. Za diagnozo niso potrebni znaki.

Zdravljenje očesnega duktusnega arterioza pri otrocih

Strategija zdravljenja PDA pri otrocih

Profilaktično dajanje indometacina (v prvih 24 urah življenja) dojenčkom z izredno nizko porodno težo nima prednosti glede trajanja mehanskega prezračevanja, verjetnosti zapora BPD in PDA, je pa povezano s povečanim tveganjem za perforacijo črevesja.

Nedonošenčki (HH) 1000 g: zdravljenje je priporočljivo le v primeru hemodinamsko pomembnih PDA.

PDA brez pomembnih hemodinamskih motenj

Natančno ravnovesje tekočine.

Izogibajte se pomanjkanju tekočine. Pomanjkanje tekočine ne pomaga pri zapiranju PDA, lahko pa poslabša perfuzijo organov (delovanje ledvic). Hipovolemija okrepi neželene učinke indometacina in prispeva k razvoju pooperativnega srčnega popuščanja (nizka predobremenitev in visoka LV po obremenitvi po PDA ligaciji).

Izogibajte se anemiji (povišani CO) in hipokapniji (okrepi levo-desni šant prek dlančnika, spremembe pljučnega in sistemskega perifernega žilnega upora).

Furosemid lahko negativno vpliva na obstojne PDA zaradi učinka na sintezo prostaglandinov.

Treba je natančno oceniti kontraindikacije za zdravljenje z indometacinom:

  • Ledvice: oligurija v zadnjih 8 urah, kreatinin> 1,8 mg / dl, sečnina> 50 mg / dl.
  • Sistem hemostaze: trombocitopenija Neželeni učinki:

  • prehodna hipoperfuzija možganov (PVL?) in črevesja (NEC?).
  • Oligurija: trajanje oligurije. običajno 24-72 ur. Znatno zmanjšajte vnos tekočine (mogoče: količina vbrizgane tekočine = količina odvzete). Razmislite o dopaminu 2-4 mcg / kg / min (običajno precenjen).
  • Zmanjšana agregacija trombocitov.

Alternativa je zdravljenje z ibuprofenom

V zadnjem času je ibuprofenu posvečeno veliko objav o zdravljenju hemodinamsko pomembnih PDA z zdravili. Poleg tega, da je zdravljenje z ibuprofenom enako učinkovito kot indometacin, ima manjšo incidenco oligurije in povečane neželene učinke kreatinina. Pri uporabi je večji očistek Na + in manj izrazito zmanjšanje možganskega pretoka krvi..

Med indometacinom in ibuprofenom ni bilo razlik glede pogostnosti intrakranialnih krvavitev, periventrikularne levkomalacije (PVL), nekrotizirajočega enterokolitisa (NEC), perforacij prebavil, krvavitve in trajanja mehanske ventilacije. Glede na metaanalizo baze podatkov Cochrane pa je tveganje za BPD večje pri zdravljenju z ibuprofenom..

Čeprav profilaktični ibuprofen zmanjša pojavnost PDA, se v 60% primerov PDA zapre spontano. V zvezi s tem in tudi zato, da bi se izognili tveganju za razvoj neželenih učinkov zdravljenja z ibuprofenom, trenutno ni priporočljivo njegovo profilaktično dajanje.

  • začetni odmerek 10 mg / kg IV.
  • 2 in 3 odmerka v 24-urnih intervalih: 5 mg / kg IV.

Zaradi pomanjkanja podatkov o dolgoročnih rezultatih zdravljenja še ni dokončno (4/2008), katero zdravilo je priporočljivo uporabljati za konzervativno zdravljenje PDA..

Spremljanje učinkovitosti zdravljenja: Dopplerjeva sonografija, nevrosonografija.

PDA ligacija pri otrocih

  • Kontraindikacije za konzervativno zdravljenje z indometacinom ali njegova neučinkovitost.
  • Hitro odrezovanje PDA je priporočljivo pri otrocih s hudimi kliničnimi težavami, povezanimi z velikim kanalom.

Dejavnosti v predoperativnem obdobju:

  • Pridobitev soglasja za operacijo: razlaga možnih zapletov (krvavitev, pnevmo-, hilotoraks, pareza ponavljajočih se in freničnih živcev, okužba, stenoza aortnega prevlade [zaradi prisotnosti tkiva kanala v tej coni]).
  • Količinski primanjkljaj: obvezno rehidrirajte in dodatno zvišajte raven hematokrita na 45-50%. Naj bodo ogreti in preizkušeni koncentrati RBC in plazma pripravljeni.
  • Nadzor nevrosonografije.
  • Žilni dostop: 2 periferna dostopa (posode glave ali zgornjega uda), po možnosti en silastični kateter in en periferni venski kateter.
  • Nadaljujte s titracijo raztopine za infundiranje, ki jo je otrok prejel na oddelku (neprekinjeno dajanje glukoze!).
  • Laboratorijski testi: krvna skupina, koagulogram, kontrola elektrolitov, celotna krvna slika.
  • Intraoperativno spremljanje: srčni utrip, krvni tlak, SaO2., pO2., pCO2., termometrija.
  • Izogibajte se izgubi toplote, tako da otrokovo glavo in okončine pokrijete z izolacijskim materialom!

Pozor: med vsakim posegom mora neonatolog nadzorovati prezračevanje in prekrvavitev otroka. Operacija se izvaja v operacijski sobi, posebej opremljeni za kirurške posege pri nedonošenčkih ali neposredno v oddelku na odprti postelji z ogrevanjem.

Pooperativni ukrepi:

  • Rentgensko slikanje prsnega koša: skoraj vedno je zunajplevralni zrak, ki se spontano raztopi. Po potrebi ga lahko evakuiramo s punkcijo (20 ml brizga). Pnevmotoraks?,
  • Nadzor hematokrita, glukoze v krvi, telesne temperature, krvnega tlaka, pulza na nogah.
  • Nevrosonografija.
  • Analgezija (po potrebi): fentanil.
  • Nadomestilo za volumski primanjkljaj: tahikardija lahko kaže na pomanjkanje tekočine (bolečina?). Ne dajajte furosemida, če je možna hipovolemija!
  • V primeru srčnega popuščanja: dobutamin.
  • Oligurija: dopamin.

Pozor: dodatno povečanje nakladanja z večjimi odmerki dopamina.

Patent ductus arteriosus (PDA) pri nedonošenčkih: zdravljenje, vzroki, simptomi, znaki

AP v plodu povezuje pljučno arterijo z aorto in zagotavlja povezavo, po kateri se večina (do 90%) izliva desnega prekata, mimo pljuč, zažene v sistemski obtok..

Pri veliki večini donošenih novorojenčkov se AP zapre do tretjega dne življenja, vendar se pri nekaterih otrocih, zlasti pri nedonošenčkih s pljučno boleznijo, zaprtje kanala odloži.

Številne študije so pokazale povezavo med obstojnimi PDA in BPD, IVH, nekrotizirajočim enterokolitisom ali intravensko krvavitvijo in tveganjem za smrt. Vendar trenutno povezava PDA z drugimi boleznimi in stanji nedonošenčkov ni dokazana. V retrospektivni študiji z bolj konzervativnim pristopom k zdravljenju očitnega duktusnega arterioza niso ugotovili sprememb v incidenci BPD, sepse, retinopatije, nevroloških motenj in smrti, incidenca nekrotizirajočega enterokolitisa pa se je s konzervativnim zdravljenjem celo zmanjšala, kljub temu da je AP deloval dlje. Verjetno njihov pojav ni odvisen samo od prisotnosti PDA, temveč tudi od stopnje nedonošenosti / nezrelosti otroka in od terapije očitnega duktusnega arterioza..

Vzroki za odprti duktus arteriosus pri nedonošenčkih

Dejavniki tveganja PDA iz metaanaliz in izbranih študij

Povečajte tveganje za odprti duktus arteriosus

  • RDS
  • Manj telesne teže in gestacijske starosti
  • Hipotrofija
  • Zdravljenje s površinsko aktivnimi snovmi
  • "Liberalno" imenovanje tekočine
  • Predporodno dajanje indometacina materi
  • Materino imenovanje MgSO4.
  • Okužbe
  • Trombocitopenija
  • Fototerapija?

Zmanjšajte tveganje za odprti duktus arteriosus

  • AGK
  • Postnatalni
  • GKS
  • Omejitev tekočine
  • Kofein citrat
  • PTV

Patogeneza / hemodinamika patentnega duktusnega arteriozusa

Intrauterini kanal je odprt zaradi visoke koncentracije prostaglandinov v obtoku (zlasti prostaglandina E2.) in dušikov oksid.

K postnatalnemu zaprtju AP prispeva več mehanizmov:

  • Povečanje RaO2.;
  • znižanje krvnega tlaka v kanalu;
  • zmanjšana koncentracija prostaglandina E2. zaradi ločitve ploda od posteljice in povečanja njegovega izločanja skozi pljuča;
  • zmanjšanje števila receptorjev za prostaglandin E2. v steni kanala.

Pri nedonošenčkih se občutljivost na vazokonstrikcijski učinek kisika zmanjša, občutljivost na vazodilatatorje prostaglandina E2. nasprotno pa se dušikov oksid poveča; posledično je verjetneje, da bo AP ostal odprt, kar vodi v ranžiranje, kar lahko prispeva k pomembnim hemodinamskim posledicam. Glede na razmerje tlaka v pljučni arteriji in aorti se zabeleži neprekinjen šant, pogosteje levo-desno, saj je v večini primerov tlak v aorti višji kot v pljučni arteriji..

Levo-desni šant poveča pljučni pretok krvi, vodi do zvišanja tlaka v pljučnih kapilarah, znojenja tekočine in navsezadnje do pljučnega edema, inaktivacije površinsko aktivne snovi in ​​včasih - razvoja prave pljučnice. Povečanje venske vrnitve v srce povzroči dilatacijo njegovih levih odsekov, predvsem v levem atriju. Stopnja povečanja levega atrija glede na korenino aorte je eden od zanesljivih znakov velikosti ranžiranja. Drug pomemben vidik kliničnega pomena PDA je izčrpavanje sistemske cirkulacije, kar vodi do hipoperfuzije ledvic, črevesja in možganov. Ti organi prejemajo manjši pretok krvi zaradi kombinacije niti perfuzijskega tlaka niti lokalne vazokonstrikcije. Pri dolgotrajnem delovanju očesnega duktusnega duktusa se lahko razvijejo znaki odpovedi krvnega obtoka.

Kljub temu trenutno velja, da je patent ductus arteriosus pri nedonošenčkih fiziološko stanje, pri katerem se desni-levi ranžir pojavlja v prvih dneh po rojstvu, ko je PVR visok, in ranžiranje levo-desnega - v primeru hudih pljučnih bolezni, ko bo povečan pljučni pretok krvi koristen ( poveča pljučno perfuzijo).

Simptomi in znaki odprtega duktusnega duktusa pri nedonošenčkih

Klinične manifestacije šanta skozi AP so odvisne od njegovega premera in žilnega upora sistemskega in pljučnega obtoka. Po rojstvu je sistemski vaskularni upor v normalnih pogojih skoraj konstanten, zato je smer in velikost ranžirnega toka skozi AP odvisna predvsem od spremembe PVR. Ker se PVR po rojstvu običajno postopoma zmanjšuje, se lahko levi-desni shunt sčasoma poveča..

Z določeno stopnjo konvencionalnosti lahko klinično sliko delimo na zgodnjo in pozno.

Zgodnji znaki (1. teden življenja; tipični simptomi so pogosto odsotni - "tihi duktus"):

  • V prvih dneh življenja so možne akutne motnje pljučne in centralne hemodinamike:
    • poslabšanje resnosti RDS, razvoj pljučne krvavitve, nestabilnost oksigenacije;
    • s strani sistemske hemodinamike, pomembna arterijska hipotenzija, šok, zmanjšana količina urina, metabolična / mešana acidoza.
  • Hemodinamično pomembnega arterioznega duktusa v prvih 2-3 dneh življenja avskultacija pogosto ne zazna, videz hrupa pa lahko štejemo za precej netipičen.
  • Visok pulzni tlak je redek.

Pozni znaki:

  • Dolgoročna odvisnost od mehanskega prezračevanja, CPAP, respiratorne acidoze, obstojne presnovne acidoze. Ko poskušate znižati tlak v dihalnih poteh, se lahko stanje poslabša, povečanje vlažnih hrustov v pljučih, pljučni edem.
  • Sistolični ali sistolično-diastolični šum.
  • Velik pulzni tlak, viden (povečan) srčni impulz.
  • Pri dolgotrajnem delovanju patentnega duktusnega arteriozusa se po hranjenju razvijejo tipični znaki odpovedi krvnega obtoka: tahipneja, tahikardija, hepatomegalija, znaki pljučnega edema, poslabšanje z intravensko volumetrično obremenitvijo. Otroci se počasi in neenakomerno pridobivajo na teži. Opaženi so kardiomegalija, miokardna hipertrofija.

Ker se pri novorojenčkih z EBMT tudi v primeru funkcionalnega zapiranja OLI po rojstvu redko pojavijo globoka ishemija mišične stene posode in njeno anatomsko preoblikovanje, se ustvarijo predpogoji za ponovno odprtje kanala. Sprožilni dejavnik poznega (po 7 dneh življenja) odpiranja kanala je najpogosteje infekcijski proces, včasih nekrotizirajoči enterokolitis.

Anketa

EchoCG. Pojav kliničnih znakov, značilnih za patentni duktus arteriosus, je treba potrditi z ehokardiografijo. Kot kazalniki EchoCG PDA se uporabljajo:

  • velikost AP, njegovo razmerje s premerom aorte;
  • največja hitrost transduktalnega pretoka krvi; narava transduktalnega pretoka krvi (omejevalni, neomejevalni), njegova smer;
  • ocena sistemske in organske perfuzije (prisotnost ali odsotnost diastoličnega pretoka, prisotnost retrogradnega pretoka krvi) v srednjih možganskih, zgornjih mezenteričnih in ledvičnih arterijah;
  • ocena preobremenitve volumna levih odsekov (glede na stopnjo mitralne regurgitacije);
  • ocena velikosti levega atrija, levega prekata, razmerja levi atrij / aorta;
  • ocena sistolične preobremenitve levih oddelkov.

Najpomembnejši kazalniki so premer kanala (> 1,5 mm), smer izpusta vzdolž njega (levo-desno), razmerje levega atrija / korenine aorte (> 1,4).

RTG prsnega koša:

  • možna kardiomegalija različne stopnje zaradi povečanja velikosti levega atrija, levega prekata, naraščajoče aorte;
  • povečan pljučni vaskularni vzorec, intersticijski pljučni edem.

Z majhnim patentnim duktusom arteriosus so lahko radiografske ugotovitve normalne. Na radiološko sliko lahko vpliva stopnja dihalne podpore (DO, PEEP, MAP).

EKG. Podatki EKG so nespecifični in le malo pomagajo pri diagnozi; z dolgo delujočim kanalom je mogoče registrirati preobremenitev levega srca.

BNP. Ker pogosta ehokardiografija bolnika ni vedno mogoča, se nadaljuje iskanje drugih markerjev hemodinamsko pomembnih PDA. Trenutno se BNP (natriuretični peptid tipa B) in njegov predhodnik NT-proBNP štejeta za taka. BNP je vazoregulacijski peptid, ki se sprošča v prekata srca kot odziv na pritisk ali količinsko obremenitev. Hemodinamično pomemben AP je vzrok za preobremenitev levega atrija in posledično levega prekata, kar vodi do povečanja proizvodnje BNP in NT-proBNP. Oba markerja sta se izkazala kot dobra kazalnika pri novorojenčkih in se lahko uporabljata pri diagnozi in spremljanju očesnega duktusnega arterioza, s čimer se zmanjša potreba po ehokardiografiji in v nekaterih primerih izogne ​​tveganju nepotrebnega zdravljenja z zdravili. Obstajajo dokazi, da bo kombinacija merjenja koncentracije BNP EchoCG izboljšala diagnostično in prognostično vrednost vsake metode.

Zdravljenje odprtega duktusnega duktusa pri nedonošenčkih

Odločanje o zdravljenju očesnega duktusnega arterioza določajo klinični, radiološki in ehokardiografski podatki. Večina zdravnikov začne zdravljenje v naslednjih primerih: premer kanala večji od 1,5 mm, vztrajni levo-desni šant, klinični (potreba po podpori dihal, trajna presnovna acidoza, tahikardija, visok pulzni tlak) in radiološki znaki povečanega pljučnega krvnega pretoka.

Seveda se bo pri pomembnem delu otrok AP samodejno zaprl brez zdravljenja. Po ugotovitvah van Overmeireja se PDA ob koncu 1. tedna življenja pri mehanskem prezračevanju zapre pri 80% nedonošenčkov z gestacijsko starostjo 26–31 tednov. Z vsakim tednom življenja se verjetnost spontanega zaprtja povečuje. Toda verjetnost spontanega zaprtja je manjša, manjša je gestacijska starost otroka in večji je premer kanala. V prospektivni študiji so pogostnost spontanega zaprtja AP ocenili pri 65 nedonošenčkih, ki tehtajo manj kot 1500 g. Pri 49% otrok je bil kanal zaprt do 7. dneva življenja, od tega 2/3 otrok, ki tehtajo več kot 1000 g. Pri 97% otrok te kategorije teže je bil kanal zaprt brez posega do trenutka odpusta iz bolnišnice. Odložitev zdravljenja očitnega duktusnega duktusa vsaj do konca prvega tedna življenja bo pomagala preprečiti nepotrebna tveganja zdravljenja pri bolnikih, katerih kanal se spontano zapre.

Obstajajo 3 vrste zdravljenja očesnega duktusnega duktusa:

  1. Konservativni.
  2. Zdravila.
  3. Kirurški.

Konzervativno zdravljenje

  • Omejitev tekočine: omejitev dane tekočine na manj kot 170 ml / kg / dan. povezana z nižjo pogostnostjo očesnega duktusnega duktusa. Možne so velike omejitve, vendar je treba upoštevati, da lahko zmanjšanje količine vbrizgane tekočine v primeru, da ima otrok hemodinamsko pomemben PDA, privede do zmanjšanja volumna kapi, srčnega utripa in poslabšanja perfuzije tkiva..
  • CPAP, mehansko prezračevanje s PEEP> 5 cm H2O: PEEP lahko poveča pljučni vaskularni upor, prepreči pljučni edem.
  • Popravek anemije: ugotovljeno je bilo, da zvišanje koncentracije hemoglobina zmanjša ranžiranje levo-desno.
  • Vzdrževanje neke stopnje acidoze (npr. Razrešena hiperkapnija) bo povečalo PVR; Izogibati se je treba tudi respiratorni ali presnovni alkalozi, pri kateri se PVR zmanjša.
  • Pri nedonošenčkih z PDA in hipotenzijo dajanje dopamina v odmerku manj kot 10 μg / kg / min poveča PVR in zmanjša levo-desno ranžiranje skozi AP.

Uporaba diuretikov mora biti omejena na zdravljenje pljučnega edema in odpovedi levega prekata pri bolnikih, ki čakajo na ligacijo kanalov. Digoksin se zaradi majhne hemodinamske koristi in visoke toksičnosti ne uporablja za zdravljenje očitnega duktusnega duktusa.

Uporaba visokih koncentracij vdihanega kisika za zapiranje AP trenutno ne velja za standard oskrbe.

Zdravljenje z zdravili

Indometacin je nespecifični zaviralec prostaglandin sintetaze, prvo zdravilo, ki se uporablja za zdravljenje očitnega duktusnega arteriozusa pri novorojenčkih. V večini primerov dejansko zapre AP, čeprav je po nekaterih poročilih stopnja ponovnega odpiranja visoka in doseže 35-50%. Uporaba indometacina zmanjša ledvični, mezenterični, možganski pretok krvi, vodi do oligurije, v kombinaciji s postnatalnimi kortikosteroidi poveča tveganje za perforacijo prebavil in razvoj nekrotizirajočega hperokolitisa.

Ibuprofen je zaviralec ciklooksigenaze-1 in -2, encimov, ki so potrebni za pretvorbo arahidonske kisline v prostaglandin. PDA zapre enako učinkovito kot indometacin, vendar v primerjavi z njim zmanjša tveganje za nekrotizirajoči enterokolitis in prehodno odpoved ledvic; lahko pa poveča tveganje za CLD. Metaanaliza je pokazala večjo učinkovitost ibuprofena pri peroralnem jemanju kot pri intravenskem dajanju, vendar avtorji menijo, da so za rutinsko uporabo potrebne nadaljnje raziskave..

Učinkovitost indometacina in ibuprofena je odvisna od gestacijske in postnatalne starosti. Čim pozneje po rojstvu in manj zrelem otroku se injicira zaviralec ciklooksigenaze, manj učinkovit je za zapiranje AP. Opozoriti je treba, da zdravljenje s temi zdravili poleg zaprtja AP ne vpliva na druge izide: ne zmanjšuje smrtnosti, incidence BPD, nekrotizirajočega enterokolitisa in IVH (razen za profilaktično uporabo indometacina, ki zmanjšuje incidenco IVH).

Druga nesteroidna protivnetna zdravila. Poskusili so uporabiti acetilsalicilno kislino, vendar je bilo zdravilo dvakrat manj učinkovito kot indometacin. Opisani so primeri ugodnega zdravljenja z oralnim in intravenskim predpisovanjem paracetamola. Velika možnost za rektalno dajanje nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Operacija

V večini primerov je kirurški preliv rezerva za otroke, pri katerih je patentni duktus arteriosus po dveh ciklusih zdravljenja z zdravili simptomatičen ali obstajajo kontraindikacije za njegovo imenovanje. Operacija, opravljena v 28 dneh po življenju, povzroči manj kardiopulmonalne nestabilnosti v pooperativnem obdobju kot operacija, opravljena prej. Otroci so stari 23-25 ​​tednov. nosečnosti, pri katerem je bil kanal vezan v starosti dveh tednov, je bila stopnja umrljivosti ali obolevnosti nižja kot pri otrocih, operiranih v prvih 2 tednih življenja.

Na žalost kirurški poseg poleg učinkovitega zapiranja kanala ne zmanjšuje smrtnosti ali pojavnosti drugih zapletov; poleg tega dodaja tveganje za samo operacijo in povečuje tveganje za paralizo glasilk, vodi do motene rasti, povečuje tveganje za BPD, hilotoraks, retinopatijo, skoliozo in nevrološke motnje in moti normalno stanje razvoj pljuč. Pomanjkanje jasnih dokazov o koristi kirurškega zapiranja kanala, skupaj s tveganjem za potencialno slabše izide po ligaciji, izključuje to možnost zdravljenja očitnega duktusa arteriozusa kot rutinsko..

Preprečevanje odprtega duktusnega duktusa pri nedonošenčkih

Profilaktična uporaba indometacina zmanjša pojavnost simptomatskega PDA in hude IVH, če se incidenca BPD, smrti, nekrotizirajočega enterokolitisa in PVL ne zmanjša. Kljub zmanjšanju incidence IVH v starosti 18 in 36 mesecev ni prišlo do izboljšanja nevrološkega razvoja. med skupino, ki je prejemala zdravljenje, in skupino, ki je prejemala placebo.

Profilaktično zdravljenje očitnega duktusnega duktusa z ibuprofenom ni priporočljivo.

zaključki

Trenutno ni dokazov, da medicinsko ali kirurško zdravljenje očitnega duktusnega duktusa zmanjšuje smrtnost, BPD, nekrotizirajoči enterokolitis in druge bolezni. Prospektivne študije kažejo, da se večina OLI, ki so jih identificirali takoj po rojstvu, zapre sama, brez zdravljenja. Verjetno bo prisotnost LI in možnost večsmernega ranžiranja na njem v nekaterih primerih koristna za prezgodaj rojene novorojenčke. Vendar pa so zdravljenje z indometacinom, ibuprofenom ali kirurški povoji sami povezani s pomembnimi neželenimi učinki. Tako razpoložljivi podatki kažejo, da trenutno najboljši pristop za pacienta ni agresivno zgodnje zdravljenje hemodinamsko pomembnega PDA, temveč individualen, bolj konzervativen pristop. Kirurška ligacija kanala ostaja rezerva zdravljenja za bolnike z očitnim duktusnim duktusom, pri katerih se razvije kongestivno srčno popuščanje ali še vedno potrebujejo mehansko prezračevanje, ki ni povezano z drugimi vzroki (npr. BPD).

Več O Tahikardijo

Namen in kroženje kreatininaVse kemične spojine, ki krožijo v telesu, lahko razdelimo na tiste, ki so nenehno vključene v metabolizem v obliki različnih metabolitov, ki se spreminjajo drug v drugega, in tiste snovi, ki spadajo v skupino odpadnih žlindre.

Z limfadenopatijo še posebej občutljivi ljudje takoj sumijo, da imajo strašne bolezni. Odganjamo strahove in povemo, zakaj se bezgavke vnamejo.Ko se bezgavke vnamejo (povečajo), je to limfadenopatija.

V večini primerov se pri otrocih izvede odstranjevanje očesnega duktusnega arterioza.VzrokiZnanstveniki še niso mogli ugotoviti resničnih razlogov, zakaj se duktus arteriosus ne zapre.

Če ne veste, kaj storiti, če težko dihate, se lahko zmedete in paničite, kar poslabša položaj. Težave z dihanjem nastanejo zaradi pomanjkanja kisika. Zasoplost je lahko simptom bolezni ali posledica nepravilnega načina življenja.