Krvavitev iz krčnih žil požiralnika - terapevtska taktika

Krvavitev iz krčnih žil požiralnika je zadnja povezava v zaporedju zapletov jetrne ciroze, ki jih povzroča progresivna fibroza jetrnega tkiva, blokada krvnega pretoka skozi njegovo tkivo, razvoj sindroma portalne hipertenzije, čemur sledi odvajanje krvi po poteh kolateralne cirkulacije, vključno s postopnim širjenjem ven požiralnik z njihovo nadaljnjo rupturo.

Danes so prizadevanja zdravnikov usmerjena v preprečevanje razvoja zaporednih stopenj portalske hipertenzije in v iskanje terapevtskih in kirurških metod, ki lahko korenito zmanjšajo tlak v sistemu portalnih ven in s tem preprečijo tveganje za krvavitev iz krčnih žil požiralnika..

Drug pristop je uporaba lokalne endoskopske terapije krčnih žil, da se prepreči njihovo pokanje..

Trenutno je življenjsko nevarna narava tega zapleta jetrne ciroze popolnoma očitna. Krčne žile požiralnika se odkrijejo pri 30-40% bolnikov s kompenzirano cirozo jeter in pri 60% z dekompenzirano cirozo v času diagnoze.

Incidenca krvavitev iz krčnih žil požiralnika je 4% na leto. Tveganje se pri bolnikih s srednje do velikimi žilami poveča na 15%. Tveganje ponovne krvavitve je zelo veliko in je odvisno od resnosti ciroze: v prvem letu ponovimo bolezen pri 28% bolnikov z stopnjo A (po Child-Pughu), pri 48% pri B in pri 68% pri C. Kljub dosežkom v zadnjih desetletjih, krvavitev iz požiralnika in želodčnih krčnih žil spremlja stopnja umrljivosti 10-20% v 6 tednih.

Etiologija in patogeneza

Portalna hipertenzija je pogost klinični sindrom, za katerega je v smislu hemodinamskih motenj značilno patološko povečanje gradienta tlaka v portalni veni (razlika v tlaku v portalu in spodnji votli veni).

Portalna hipertenzija vodi do nastanka portosistemskih kolateralov, skozi katere se del krvnega obtoka iz portalske vene mimo jeter preusmeri v sistemski obtok. Normalne vrednosti gradienta tlaka v portalni veni so 1-5 mm Hg..

O klinično pomembni portalni hipertenziji govorijo ob njenih kliničnih manifestacijah (razširitev premera portalne in vranice ven po ultrazvoku, ascites, krčne žile požiralnika, želodca, danke) ali kadar gradient tlaka portala preseže mejno vrednost 10 mm Hg. Vrednost gradienta tlaka portala je v območju 5-9 mm Hg. ustreza predklinični stopnji portalne hipertenzije.

Etiologija in razvrstitev

Portalno hipertenzijo opazimo pri katerem koli patološkem procesu, ki ga spremlja moten pretok krvi v sistemu portalnih ven. Glede na anatomsko lokacijo ovire za pretok krvi lahko vzroke za portalno hipertenzijo razvrstimo med

• subhepatična (vključuje vranico, mezenterično ali portalno veno),
• intrahepatična (bolezen jeter),
• nadhepatična (bolezni, ki vodijo do blokade venskega odtoka nad jetri).

Po statističnih podatkih v razvitih državah ciroza jeter povzroči približno 90% primerov portalne hipertenzije. V državah v razvoju je poleg ciroze pogost vzrok tudi poškodba majhnih vej portalne vene pri shistosomiozi. Necirotična portalna hipertenzija (zaradi vpliva drugih patogenetskih dejavnikov) predstavlja od 10 do 20% vseh primerov razvoja tega sindroma.

Najpogostejši vzrok subhepatične portalske hipertenzije je tromboza portalnih ven (PVT). Pri odraslih je do 70% primerov pojava tromboze posledica trombofilnih sindromov - prirojenih (na primer pomanjkanje beljakovin C in S) ali pridobljenih (na primer kronične oblike mieloproliferativnega sindroma)..

Med drugimi dejavniki pri patogenezi PVT igrajo vlogo sepsa, trebušna travma in abdominalna kirurgija. V približno 30% primerov ni mogoče ugotoviti natančnega mehanizma razvoja tromboze ("idiopatski" PVT).

Akutni PVT se redko diagnosticira. Zanj so značilni naslednji klinični znaki: bolečine v trebuhu, vročina, driska in črevesna obstrukcija v primeru črevesne tromboze. Diagnozo običajno potrdimo s slikanjem (ultrazvok trebuha z Dopplerjem, CT angiografija).

Za kronični PVT je značilno, da nastanejo kolateralne žile, ki ustvarjajo "šant", ki obide oviro pretoka krvi. Pogosto pri takih bolnikih na sprednji trebušni steni lahko vidite značilno lastnost - "glava meduze". Pri bolnikih s kronično PVT je prvi znak portalne hipertenzije pogosto epizoda krvavitve iz krčnih žil..

Najpogostejši vzrok suprahepatične portalske hipertenzije je Budd-Chiarijev sindrom (tromboza jetrnih ven). Obturacija se lahko pojavi v glavnih jetrnih žilah ali v nadhepatičnem segmentu spodnje votle vene. Kot dodatne dejavnike patogeneze se v okviru mieloproliferativne bolezni pogosto opredelijo številne trombofilne motnje..

Med drugimi zapleti PVT se je treba spomniti na možnost razvoja ascitesa in dodajanja jetrne odpovedi v ozadju krvavitev iz prebavil..

Terapija se izvaja z antikoagulantnimi zdravili, da se prepreči ponovni razvoj in napredovanje tromboze. Pri bolnikih, katerih stanje se zaradi zdravljenja z zdravili ne izboljša, se priporoča namestitev vaskularne portokavalne anastomoze ali transjugularnega intrahepatičnega portosistemskega šanta. Presaditev jeter je indicirana za bolnike s hudo okvaro jeter.

Intrahepatični vzroki za portalno hipertenzijo so razvrščeni glede na rezultate kateterizacije jetrnih ven. Ta klasifikacija vključuje:

• presinusoidni PG - normalna vrednost zagozditve in prosti venski tlak v jetrih (VVDP in SVDP);
• sinusna hipertenzija - zvišan zračni in normalni zračni tlak;
• post-sinusoidni PH - povišani PAP in PAP.

Vsi etiološki dejavniki kroničnih bolezni jeter, ki vodijo v razvoj jetrne ciroze, z izjemo kroničnega holestatskega sindroma, povzročajo sinusni PG.

Diagnoza krčnih žil požiralnika in želodca

Trenutno je EGDS "zlati standard" tako pri diagnozi krčnih žil požiralnika in želodca kot pri izbiri terapevtske taktike. Endoskopski pregled omogoča ugotavljanje ne samo prisotnosti, temveč tudi lokalizacije krčnih žil, ocenjevanja stopnje njihove ekspanzije, stanja venske stene, sluznice požiralnika in želodca, prepoznavanja sočasne patologije, pa tudi stigmatizacije nevarnosti krvavitve.

Pri nas je najpogosteje uporabljena klasifikacija krčnih žil glede na resnost:

• I stopnja - premer ven je 2-3 mm;
• II stopnja - premer ven - 3-5 mm;
• III stopnja - premer vene - več kot 5 mm.

Z lokalizacijo so izolirane krčne žile požiralnika (omejene krčne žile srednje in spodnje tretjine požiralnika ali celotne krčne žile) in krčne žile želodca.

Pri krčnih žilah v želodcu ločimo 4 vrste žil:

• Tip I - gastroezofagealni variki z razširitvijo na srčni in subkardialni del manjše ukrivljenosti želodca;
• Tip II - gastroezofagealni VVV od ezofagokardialnega križišča vzdolž večje ukrivljenosti proti fundusu želodca;
• Tip III - izolirana želodčna ERV brez ezofagealne ERV - varikozna transformacija želodčnih ven fundusa;
• IV vrsta - zunajmaternične vozlišča telesa, antrum želodca, dvanajstnik.

Vaskulo- in gastropatija je skupek makroskopskih manifestacij, ki jih opazimo v sluznici požiralnika in želodca pri portalni hipertenziji, povezani z ektazijo in dilatacijo žil sluznice in podkoznice brez pomembnih vnetnih sprememb. Svetloba - majhna območja roza, obdana z belim obrisom. Srednje - ravne rdeče lise v središču roza areole. Hudo - kombinacija s pikčastimi krvavitvami.

Določitev stopnje dilatacije požiralnika:

• zmerno
• izrazito.

Določanje napetosti krčnih žil:

• vene se porušijo med vpihovanjem zraka (niso napete) - tlak v portalskem sistemu je nizek in tveganje za krvavitev je majhno,
• vene med vpihovanjem ne popustijo (napete) - tlak v portalskem sistemu je visok, oziroma obstaja velika nevarnost krvavitve.

Opredelitev sočasnih bolezni

Napovedovalna merila za začetek krvavitve iz požiralnika in želodčne varike po endoskopskih podatkih:

• stopnja VRV;
• lokalizacija VRV;
• stopnja dilatacije požiralnika;
• VRV napetost - propad ven med vpihovanjem zraka;
• resnost vaskulopatije za požiralne vene in resnost gastropatije za želodčni BPV.

Pri izbiri taktike zdravljenja pri bolnikih s cirozo jeter (LC) je treba oceniti funkcionalno stanje jeter. Za oceno resnosti bolnikov z LC se uporablja klasifikacija Child-Pugh.

Pri funkcionalnem razredu CP "A" in "B" se šteje, da je kirurški poseg mogoč, pri dekompenziranem CP (razred "C") je tveganje za operacijo izjemno veliko, v primeru krvavitve iz požiralnika in želodca pa je treba dati prednost konzervativnim ali minimalno invazivnim načinom zdravljenja.

Zdravljenje

Glavni vzroki za gastroezofagealno krvavitev pri portalni hipertenziji so:

• hipertenzivna kriza v portalskem sistemu;
• trofične spremembe na sluznici požiralnika in želodca zaradi motenega krvnega obtoka in izpostavljenosti kislo-peptičnemu faktorju;
• motnje strjevanja krvi.

Še vedno ni soglasja o tem, kateri od teh dejavnikov je glavni..

Glavni cilji zdravljenja so: ustaviti krvavitev; nadomestilo za izgubo krvi; zdravljenje koagulopatije; preprečevanje ponovitve krvavitve; preprečevanje poslabšanja delovanja jeter in zapletov zaradi krvavitev (okužbe, jetrna encefalopatija itd.).

Zdravljenje akutne krvavitve iz VVV (priporočila Baveno V)

• Pri polnjenju BCC uporabite previdno uvajanje FFP.
• Transfuzija eritromase za vzdrževanje hemoglobina 80 g / l.
• Uporaba antibiotične terapije za preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa.
• Preprečevanje jetrne encefalopatije.
• EGDS se opravi takoj ob sprejemu v bolnišnico.
• Balonsko tamponado je dovoljeno uporabljati le za obsežne krvavitve kot začasni ukrep.
• Če sumite na krvavitev iz VVV, je treba čim prej predpisati vazoaktivna zdravila..
• EL je priporočena metoda hemostaze; če je nemogoče izvesti, lahko uporabimo ES.
• Za želodčne krvavitve VRV uporabite tkivno lepilo (N-butil-cianoakrilat).

Zdravljenje z zdravili

V skladu z mehanizmom za zmanjšanje portalskega tlaka lahko vsa zdravila razdelimo v 2 glavni skupini.

Venski vazodilatatorji:

• nitroglicerin - periferni vazodilatator - zmanjša gradient jetrne vene za 40-44% (perlinganit, izosorbid-5-mononitrat);
• natrijev nitroprusid (naniprus).

Nitrati se redko uporabljajo kot monoterapija in se običajno uporabljajo v kombinaciji z vazopresinom in njegovimi analogi. Odmerjanje: 1,0 ml 1% raztopine nitroglicerina (1 ampula perlinganita ali naniprusa) na 400 ml Ringerjeve raztopine ali fiziološke raztopine za intravensko kapljanje (10-12 kapljic na minuto). Vključitev nitratov v režim zdravljenja je mogoča le s stabilno hemodinamiko in ob stalni korekciji hipovolemije s hemodinamičnimi zdravili.

Vazokonstriktorji:

• somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) je selektivna vazokonstrikcija notranjih organov, povezana z zatiranjem aktivnosti endogenih vazodilatatorjev (zlasti glukagona) in izločanjem klorovodikove kisline. Portalni tlak se zmanjša za 20-25%. Oktreotid se sprva daje v obliki bolusa v odmerku 50-100 mcg, nato preide na dolgotrajno intravensko infuzijo v odmerku 25-50 mcg / h 5-7 dni;
• vazopresin, glipresin, terlipresin (remestip) zmanjšajo arterijski dotok v portalni sistem in zmanjšajo portalni tlak za 30-40%.

• zmanjšati portalni tlak za 30-40%. Učinek je dosežen v 5 minutah;
• zvišajte krvni tlak za 15-20% in zmanjšajte pogostnost psov za 15%;
• zmanjšati število transfuzij krvi;
• ustaviti krvavitev pri bolnikih z LC v 12 urah - 70% (placebo 30%);
• priporočljivo je dati bolnikom s sumom na krčne krvavitve pred endoskopsko diagnozo;
• če je nemogoče takoj pritegniti usposobljene strokovnjake za endoskopijo, uporaba zdravila izboljša preživetje;
• s krvavitvami neznane geneze;
• za preprečevanje in zdravljenje hepatorenalnega sindroma;
• terlipresin se najprej uporablja kot bolusna injekcija v odmerku 2 mg, nato pa intravensko 1 mg vsakih 6 ur (2-5 dni, če je navedeno).

Uporaba senzorja za zapiranje Sengstaken-Blackmore

Po diagnozi "krvavitev iz požiralnika ali želodčnih krčnih žil" in odstranitvi endoskopa se nemudoma uvede sonda za obturator Sengstaken-Blackmore in napihne manšete, s čimer se doseže zanesljiva hemostaza..

Ne smemo pozabiti, da je uvedba sonde in njeno dolgotrajno bivanje v nazofarinksu postopek, ki je za bolnika težaven, zato je pred uvedbo predmedikacija predpogoj (1,0 ml 2% raztopine promedola)..

Sonda za obturator se vstavi skozi nosni prehod in vnese želodčni balon globoko v želodec, pri čemer je predhodno izmeril razdaljo od ušesne mečice do epigastrija, ki služi kot vodilo za pravilno namestitev sonde za obturator v požiralnik in želodec.

Nato z graduirano brizgo, pritrjeno na kateter želodčnega balona, ​​vanj vbrizgamo zrak v količini 150 cm3 (ne pa tudi vode!) In kateter zapremo z objemko. Sondo potegnemo do občutka elastične odpornosti, kar pomeni, da se žile stisnejo v območju kardia. Po tem je sonda pritrjena na zgornjo ustnico z lepilnim ometom..

Ezofagealni balon se napihne redko in le, če se regurgitacija krvi nadaljuje, sicer zadostuje le napihovanje želodčnega balona. Zrak se vbrizga v balon požiralnika v majhnih delih, najprej 60 cm3, nato - 10-15 cm3 v intervalih 3-5 minut.

Upoštevanje teh pogojev je potrebno, da se organi mediastinuma prilagodijo svojemu premiku z napihnjenim balonom. Skupna količina vbrizganega zraka v ezofagealni balon je običajno prilagojena na 80-100 cm3, odvisno od resnosti dilatacije požiralnika in pacientove tolerance na pritisk balona na mediastinum.

Po namestitvi sonde odzračite želodčno vsebino in sperite želodec s hladno vodo. Nadzor nad krvavitvami se izvaja z dinamičnim opazovanjem želodčne vsebine, ki prihaja skozi sondo po temeljitem izpiranju želodca.

Da bi se izognili razjedam na sluznici požiralnika, se po 4 urah balon požiralnika raztopi in če se v tem trenutku v želodčni vsebini ne pojavi primesi krvi, ostane požiralnik manšete izpraznjen. Želodčna manšeta se raztopi kasneje, po 1,5-2 urah. Pri bolnikih z zadovoljivim delovanjem jeter mora biti sonda še 12 ur v želodcu, da nadzira želodčno vsebino, nato pa jo odstraniti.

V primeru ponavljajočih se krvavitev je treba ponovno namestiti obturatorno sondo, napihniti balone in bolniku s CP (skupini A in B) ali HSV ponuditi operacijo ali endoskopsko hemostazo, saj je treba možnosti konzervativnega zdravljenja izčrpati.

Endoskopske metode hemostaze

V klinični praksi se uporabljajo naslednje metode endoskopske hemostaze za krvavitve iz požiralnika in želodca:

• ligacija;
• skleroterapija;
• lepilo;
• stentiranje požiralnika.

Endoskopska ligacija varic požiralnika

Za endoskopsko ligacijo varic požiralnika z uporabo Z.A. Saeed, ki ga Rusiji v kompletu s 6 ali 10 obročki iz lateksa dobavi podjetje Wilson-Cook Med. Inc..

Indikacije za endoskopsko ligacijo:

• preprečevanje in zdravljenje krvavitev iz krčnih žil požiralnika pri bolnikih s portalno hipertenzijo, kadar kirurško zdravljenje ni mogoče;
• v prisotnosti varic požiralnika pri predhodno operiranih bolnikih ali po endoskopski sklerozi ven srčnega dela želodca;
• nezmožnost podvezovanja žil želodčnega fundusa;
• nevarnost endoskopske ligacije v primeru obilne krvavitve;
• težave pri izvedbi endoskopske ligacije po endoskopski skleroterapiji krčnih žil;
• nezmožnost endoskopske ligacije žil majhnega premera;
• diferenciran pristop k ligaciji krčnih žil požiralnika in želodca.

Intervencija se izvaja na tešče, premedikacija 30 minut pred posegom: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutano, relanium 2,0 ml intramuskularno. Namakanje žrela z 1% raztopino lidokaina (pršilo).

Endoskop s šobo se skozi žrela obroč. Poudariti je treba potrebo po diagnostični endoskopiji pred ligacijsko sejo, saj plastični valj, nameščen na distalni konec endoskopa, poslabša pogled in ga naredi "predora".

Po držanju endoskopa z nastavkom se začne ligacija. Hkrati začnejo s področja ezofagokardialnega križišča, tik nad dentatno črto. Obroči se nanesejo spiralno, pri čemer se izogibajo namestitvi ligaturnih obročev v eni ravnini po obodu za kratkoročno in dolgoročno preprečevanje disfagije. Izbrane krčne žile sesajo v valj s sesanjem najmanj polovice višine. Potem se obroč spusti. Takoj postane jasno, da je podvezovalni vozel postal moder. Nato je treba nadaljevati dovod zraka in nekoliko odstraniti endoskop; te manipulacije vam omogočajo odstranitev povezanega vozlišča iz valja. Med sejo se odvisno od resnosti VVV uporabi od 6 do 10 ligatur.

Ligacija VVV s stalno ali stalno krvavitvijo ima nekatere tehnične lastnosti. Prvo ligaturo je treba nanesti na vir krvavitve, nato pa preostali del VRV povezati.

Prvi dan po EL je predpisana lakota, vendar pacient lahko pije. Od drugega dne - obroki na 1. mizi, izogibajte se velikim požirkom. Hrana naj bo hladna, tekoča ali pire. Za bolečino je predpisan Almagel A, ki vsebuje anestezin. Ob hudih bolečinah za prsnico so predpisani blažilci bolečin. Sindrom bolečine se običajno ustavi do 3. dne.

Po EL od 3. do 7. dne vezana vozlišča postanejo nekrotična, se zmanjšajo in so gosto prekrita s fibrinom. Do 7-8. Dne se začne zavrnitev nekrotičnih tkiv z ligaturami in nastanek obsežnih površinskih razjed. Razjede se zacelijo v 14-21 dneh, pri čemer ostanejo zvezdaste brazgotine, brez stenoze požiralnika.

Do konca 2. meseca po EL podmukozni sloj nadomesti brazgotinsko tkivo, mišični sloj pa ostane nedotaknjen. Če zapletov ni, se kontrolni EGDS izvede en mesec po ligaciji. Dodatne seje ligacije so predpisane v primeru pomanjkanja prve seje, pa tudi v povezavi s pojavom novih debel krčnih žil sčasoma.

Endoskopska ligacija želodčne VRV

Za endoskopsko ligacijo želodčnega BPV se uporablja ligacijska naprava HX-21 L-1 podjetja Olympus, v kateri ima najlonska zanka premera 11 in 13 mm vlogo elastičnega obroča, ki ustreza velikosti distalne kapice. Ligator je sestavljen iz delovnega dela s krmilno enoto in plastičnega ovoja za prehod instrumenta skozi kanal endoskopa. V kompletu je prosojna distalna kapica, ki ustreza specifičnemu modelu gastroskopa. Delovni del je kovinska vrvica in dejanska palica s kavljem.

Po pripravi naprave in namestitvi prozorne kapice na distalni konec endoskopa se cev vstavi v kanal endoskopa, nato pa se skozi njo z zanko, ki je bila predhodno nameščena na kavelj, spusti delovni del instrumenta. Ko se zanka pojavi v vidnem polju, se namesti v zarezo na notranji površini distalnega roba pokrovčka. Intervencija se izvaja na tešče.

Premedikacija 30 minut pred postopkom: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutano, relanium 2,0 ml intramuskularno. Namakajte grlo z 1% raztopino lidokaina (pršilo).

Endoskop s šobo se prenese skozi žrelasti obroč, po katerem se začne ligacija. Krčne žile potegnemo v pokrov z uporabo aspiratorja. Zanka se zateguje, dokler se ne ustavi, nato pa se tesno pritrjena ligatura odstreli. Če želite uporabiti naslednjo zanko, odstranite delovni del instrumenta iz kanala in ponovite opisane korake.

Pozitivni vidiki te tehnike vključujejo dejstvo, da najlonska zanka ostane na vezani veni želodca 7-14 dni, v nasprotju z lateksno ligaturo Wilsona Cooka, ki se lizira pod delovanjem želodčnega soka in peristaltike..

Kombinirana ligacija VRV požiralnika in želodca

Če je treba pri bolnikih s PH povezati ezofagealno-želodčne ERV tipa I in II, se uporablja naslednja tehnika. Najprej se na želodčni BPV nanesejo najlonske zanke, nato se endoskop odstrani, napolni z napravo Wilson Cook in nato ligira z lateksnimi BPV obroči ezofagokardialne cone in požiralnika. Ta metoda omogoča eno seanso za povezavo do 14-15 krčnih žil želodca in požiralnika.

Izkušnje z uporabo EL pri bolnikih s portalsko hipertenzijo kažejo, da mora bolnik po tem posegu ostati v bolnišnici 10 dni. Pred odpustom je treba nujno opraviti kontrolno endoskopijo. Bolniki dobijo navodila o naravi hrane, prepovejo dvigovanje uteži, predpišejo ovojna in antisekretorna zdravila. Priporočljivo je upoštevati takšne omejitve režima v 3 tednih..

Zapleti endoskopske ligacije: splošno - reakcija lateksa, hipertermija, aspiracija želodčne vsebine; lokalno - bolečina v prsih; prehodna disfagija (1-3 dni), razjede sluznice in ponavljajočih se prebavil, perforacija požiralnika, striktura požiralnika, nastanek krčnih žil v očesnem dnu, nezmožnost aspiracije krčnih žil s premerom več kot 15 mm.

Endoskopska skleroza varic požiralnika

Metodo endoskopske skleroterapije (ES) žil požiralnika so leta 1939 predlagali C. Crafoord, P. Frenckner. Obliteracija krčnih žil se pojavi po vnosu sklerozanta v lumen vene skozi endoskop z dolgo iglo.

Skupaj z intravasalno metodo skleroterapije obstaja metoda paravazalnega dajanja sklerozanta, ki temelji na uvedbi sklerozanta blizu vene, zaradi česar se krčna vozla sprva stisnejo zaradi edema, nato pa zaradi tvorbe vezivnega tkiva.

Za intravasalno dajanje se najpogosteje uporablja natrijev tetradecil sulfat (trombovar) v količini 5-10 ml za vsako injekcijo. Po injiciranju sklerozanta je treba na mestih vboda stisniti veno. To zagotavlja nastanek tromba kot posledica edema vaskularnega endotelija. V eni seji se trombira največ dve krčni žili, da se prepreči povečana stagnacija v ERV želodca.

Glavni cilj paravazalne skleroterapije je ustvariti edem submukozne plasti, ki omogoča stiskanje krčne žile in s tem zaustavitev krvavitve, nato pa 5-7..

Postopek se izvaja v lokalni anesteziji z 1% raztopino lidokaina s predhodno predmedikacijo 1 ml 2% raztopine promedola in 2 ml relanija. Sluznico požiralnika in želodca predhodno namakamo s 96% alkoholom v količini 10-12 ml.

Skleroterapija se začne s področja ezofagokardialnega križišča in se nadaljuje v bližnji smeri. Od sklerozirajočih snovi se praviloma uporablja etoksisklerol (Nemčija), ki vsebuje 5–20 mg polidokanola v 1 ml etilnega alkohola. Najpogosteje uporabljen etoksisklerol v 0,5% koncentraciji. Z vsako injekcijo se injicira največ 3-4 ml sklerozanta. Običajno se naredi od 15 do 20 injekcij. Ena seja porabi do 24-36 ml sklerozanta.

Sklerozant, vbrizgan skozi injektor, ustvarja gost edem na obeh straneh krčne žile in stisne posodo. Na koncu skleroterapevtske vare v edematozni sluznici praktično ne zaznamo krčnih žil. Uhajanje krvi iz mest vboda je običajno nepomembno in ne zahteva dodatnih ukrepov.

Takojšnjega obdobja po skleroterapiji običajno ne spremljajo bolečine. Pacient sme piti in jemati tekočo hrano 6-8 ur po posegu. Po 1. seji skleroterapije postopek ponovimo po 6 dneh, medtem ko poskušamo prekriti območja požiralnika z ERV, ki so bila zunaj območja delovanja 1. seje skleroterapije. Tretja seja skleroterapije se izvede po 30 dneh, pri čemer se oceni učinkovitost zdravljenja, dinamika zmanjšanja stopnje VRV in odstranjevanje nevarnosti krvavitve. 4. seja skleroterapije je predpisana v 3 mesecih.

Globok cicatricialni proces v submukozni plasti požiralnika in želodca med ponavljajočimi se sejami ES preprečuje možnost že obstoječih venskih kolateralov za njihov razvoj in varikozno transformacijo. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen učinek izkoreninjenja ali dokler ni dosežen pozitiven rezultat. To zahteva povprečno 4-6 sej skleroterapije na leto. Dinamični nadzor se izvede naknadno vsakih 6 mesecev. Po potrebi ponovite zdravljenje.

Izvajanje skleroterapije s stalno krvavitvijo ima nekatere posebnosti. Ko odkrijemo krvavitveno veno, se odvisno od lokalizacije vira uvede sklerozant na obeh straneh krvaveče vene. V tem primeru je treba pred hemostazo injicirati znatno količino sklerozanta. Da bi dosegli učinek, potrebna količina sklerozanta pogosto preseže 10-15 ml..

Ta okoliščina zahteva kontrolno endoskopijo 3-4 dni po endoskopski hemostazi, pogosto v tem času že nastane območje nekroze sluznice. V odsotnosti zapletov bolniki opravijo kontrolno ezofagogastroduodenoskopijo in po potrebi ponavljajočo se sklerozo po 3, 6, 12, 24, 36 mesecih.

Uporaba lepilnih sestavkov

V primerih, ko skleroterapija ne ustavi krvavitve (pri krčnih žilah želodca), se uporabljajo lepilni sestavki s cianoakrilatnimi lepili. Uporabljata se dva lepila za tkanine: N-butil-2-cianoakrilat (histoakril) in izobutil-2-cianoakrilat (bukrilat).

Ko vstopi v krvni obtok, cianoakrilat hitro polimerizira (20 s), kar povzroči obliteracijo posode in s tem doseže hemostazo. Nekaj ​​tednov po injiciranju se lepilni čep zavrne v lumen želodca. Čas injiciranja je zaradi polimerizacije histoakrila omejen na 20 sekund. Neupoštevanje tega pogoja vodi do prezgodnjega strjevanja lepila v injektorju, kar ne omogoča široke uporabe te metode za zdravljenje in preprečevanje krvavitev iz požiralnika in želodca..

Če je endoskopska hemostaza neučinkovita in obstaja vir krvavitve v požiralniku, je mogoče uporabiti danski stent (Danis).

Endovaskularne metode zdravljenja krvavitev iz požiralnika in želodca

Slaba toleranca obsežnih travmatičnih kirurških posegov bolnikov s cirozo jeter je bila podlaga za zavrnitev portokavalnih ranžirnih operacij v korist tehnike transhepatične perkutane obliteracije zunajorganskih žil želodca, ki so jo leta 1974 opisali A. Lunderquist, J. Vang.

Pomen te intervencije je prekiniti portokavalni pretok krvi z embolizacijo leve želodčne in kratke želodčne vene z uporabo embolizirajočih materialov in kovinske spirale Gianturco, kar zmanjša napetost v VRV želodca in požiralnika ter s tem zmanjša tveganje za krvavitev.

Endovaskularna embolizacija želodčne VRV

Endovaskularna embolizacija želodčne ERV se uporablja za preprečevanje in zdravljenje krvavitev iz krčnih žil ezofagokardialne cone. Učinkovit pa je tudi pri ponavljajočih se krvavitvah iz želodčnih žil. Ta manipulacija je mogoča samo v klinikah, ki imajo drago rentgensko angiografsko opremo..

6 mesecev po prvem postopku je treba ponoviti endovaskularno embolizacijo zaradi hitre rekanalizacije tromboziranih ven in velikega tveganja za ponavljajoče se krvavitve. Ta metoda se lahko izvaja samo pri bolnikih s cirozo jeter in patentno portalno veno. Usoden zaplet te tehnike je nadaljevanje tromboze portalne vene in posledično nenadzorovana krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca..

Prekomerno intrahepatično portosistemsko ranžiranje

Veliko zanimanje klinikov je vzbudila uvedba intrahepatičnega intrahepatičnega portosistemskega ranžiranja, ki so ga razvili J. Rosch in sod. leta 1969 Skupno okrajšano ime te tehnike - TIPS (Transjugularni intrahepatični portosistemski šant).

Po punkciji vratne vene s pomočjo kompaktnih žilnih endoprotez se med velikimi jetrnimi žilami in vejami portalske vene oblikuje intrahepatična anastomoza. Kot rezultat uporabe TIPS se ohrani hepatopetalni krvni pretok in izvede se izrazita portalska dekompresija.

Ena od indikacij za ta postopek je neuspeh konzervativnega in endoskopskega zdravljenja krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca. Glavna zgodnja zapleta po namestitvi TIPS sta stenska stenoza in tromboza, kar vodi do ponavljajočih se krvavitev. Ta zaplet zahteva ponovno namestitev stenta. Pozni zapleti vključujejo jetrno encefalopatijo, ki se kaže pri 30% bolnikov.

Po mnenju velike večine avtorjev je treba uporabo TIPS omejiti na primere obilnih krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca pri bolnikih z jetrno cirozo in portalsko hipertenzijo, pri katerih je predvidena presaditev jeter. Če obstaja veliko tveganje za razvoj odpovedi jeter, je bolj smiselno uporabljati endoskopske metode zdravljenja krčnih žil..

Kirurško zdravljenje

Šivanje krčnih žil želodca in požiralnika (operacija M. D. Patior)

Izvede se laparotomija zgornje srednje črte. Na sprednji steni želodca, bližje kardiji, se nanesejo najlonski šivi, med katerimi se stena želodca prereže za 10-12 cm. Rezalna črta poteka vzdolžno od očesnega dna proti manjši ukrivljenosti. Po odprtju lumna želodca in sesanju njegove vsebine se v lumen želodca vstavi ogledalo, s katerim se dvigne zgornji del sprednje stene želodca.

Nato kirurg s prsti leve roke poravna sluznico manjše ukrivljenosti želodca bližje požiralniški odprtini. Običajno ta tehnika omogoča dobro vizualizacijo krčnih žil na kardiji, tako da v požiralnik ostane več (ponavadi 3-5) trupov. Šivanje krčnih žil se praviloma začne iz manjše ukrivljenosti želodca, iz najbolj izrazitega trupa z ločenimi prekinjenimi šivi. Nato se z vlečenjem ligatur žile požiralnika zašijejo, šivi se nanesejo v presledkih 8-10 mm.

Po obdelavi enega debla preidejo na šivanje drugega itd. Praviloma je možno šivati ​​vene v požiralniku za 2-4 cm nad požiralnikom. Vene srčnega odseka so prav tako zašivene z ločenimi prekinjenimi šivi v vzorcu "šahovnice". Med šivanjem je treba iglo poskušati spraviti pod deblo vene, ne da bi predrli steno želodca ali požiralnika skozi in brez zajemanja sosednjih ven. Če je stena vene poškodovana in se začne krvavitev, slednjo zaustavimo s ponavljajočimi šivi.

Kot šivalni material je priporočljivo uporabljati dolgotrajno vpojni material: vicryl, dexon, makson, polisorb, kromov kategut. Ni priporočljivo uporabljati šiva, ki se ne absorbira: svile, najlona, ​​prolena itd., Saj se na območju ligature pozneje pojavijo erozije ligature, ki so lahko vir ponavljajočih se krvavitev..

Med operacijo je treba v požiralnik namestiti želodčno sondo za nadzor, kar je referenčna točka, da ne zašijete lumna požiralnika. Po zaključku glavne faze operacije se stena želodca zašije z dvovrstnim šivom.

Pogoji za šivanje žil požiralnika pri predhodno operiranih bolnikih se poslabšajo. Njihov trebušni dostop do srčnega dela želodca je močno zapleten zaradi izrazitih adhezij in velikih krvavitev v operacijskem območju. Sprednja želodčna stena je pogosto trdno spajkana na sprednjo trebušno steno in levi reženj jeter.

V tem primeru lahko gastrotomijo izvedemo skozi zadnjo steno želodca po odprtju gastrokolične vezi. Zato se pri predhodno večkrat operiranih pacientih zaradi izrazitega adhezivnega postopka ta poseg izvaja skozi transtorakalni dostop.

Gastrotomija iz torakalnega dostopa, izvedena vzdolž 7-8. Medrebrnega prostora na levi s presečiščem rebrastega loka in nadaljne diafragmotomije, se od gastrotomije ugodno razlikuje od trebušnega dostopa, saj ustvarja dober pregled kardije in ezofagealno-želodčnega križišča ter omogoča dovolj prostih šivov. žile za 3-5 cm.

Operacija se konča z obvezno drenažo trebušne votline (s trebušnim dostopom) ali plevralne (s transtorakalnim dostopom).

Predoperativna priprava med operacijo načrtovano: odprava funkcionalnih motenj jeter (za bolnike z LC) in zdravljenje trofičnih motenj v sluznici požiralnika in želodca. V primeru ponovitve gastroezofagealne krvavitve pri bolnikih s HSV in LC skupin A in B je treba vprašanje nujne kirurgije rešiti v 12-24 urah.

Splenektomija je indicirana le, kadar je vranica velika, kar preprečuje dostop do želodca. Trebušni pristop za izvedbo operacije je optimalen pri prej neoperiranih bolnikih. Pri bolnikih s HSV in kompenziranim LC, ki so bili pred tem večkrat operirani na trebušni votlini, če je nemogoče izvesti RCA, je treba to operacijo opraviti iz transtorakalnega dostopa..

Ustrezna drenaža je bistvenega pomena za zaključek operacije. Od pooperativnih zapletov pri bolnikih, operiranih zaradi nujnih indikacij, je možen razvoj ascites-peritonitisa. Zato je treba zdravljenje z antibiotiki začeti v operacijski sobi..

V želodcu je nameščena nazogastrična sonda za uvajanje hiperosmolarnih raztopin, da se črevesje hitro očisti iz krvi, skupaj s sifonskimi klistirji.

Precej resen zaplet po operaciji je ponovitev krvavitve po izbruhu ligatur v ezofagokardialni regiji med prehodom prehranskega bolusa. Po vstavitvi sonde za obturator in zaustavitvi krvavitve se končna hemostaza doseže z endoskopskimi injekcijami mesta krvavitve z 0,5% raztopino etoksisklerola.

Zdravljenje (sekundarno) preprečevanje ponavljajočih se krvavitev se mora začeti čim prej, saj prvo epizodo prebavil pri bolnikih z jetrno cirozo v 60% primerov spremlja ponovitev.

V ta namen so predpisani neselektivni zaviralci beta (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol itd.), Ki lahko zmanjšajo tveganje za ponavljajoče se krvavitve za 30-40%. Zdravila so predpisana v odmerku, ki zmanjša srčni utrip v mirovanju za 25% ali pri sprva nizkem srčnem utripu do 55 utripov / min. Ob prisotnosti kontraindikacij je uporaba izosorbid mononitrata druga možnost. Pri tej skupini bolnikov je mogoče uporabiti karvedilol, ki je neselektivni zaviralec beta s pomembnim anti-alfa-1-adrenergičnim delovanjem. V kliničnih študijah je bilo dokazano, da imenovanje karvedilola pri bolnikih z jetrno cirozo povzroči izrazitejše znižanje portalskega tlaka.

Po našem mnenju so nezadovoljivi rezultati zdravljenja v splošnih kirurških bolnišnicah bolnikov s CP v času akutne krvavitve iz krčnih žil (VVV) v veliki meri pojasnjeni z dejstvom, da program zdravljenja v večini primerov temelji na napačnih predstavah o možnosti doseganja hemostaze zaradi pričakovane konzervativne terapije..

Vendar rezultati uporabe konzervativnih metod hemostaze na vrhuncu ezofagealno-želodčne krvavitve še zdaleč niso zadovoljivi. Smrtnost doseže 65,6%, v skupini, ki ustreza funkcionalnemu razredu C, pa se približa 100%.

Tako je danes popolnoma jasno, da bolnika s CP na vrhuncu krvavitve iz požiralnika in želodca ne moremo rutinsko zdraviti. Stopnja naprednih visokih medicinskih tehnologij danes omogoča revizijo številnih konceptualnih vidikov tradicionalne kirurgije portalne hipertenzije in premagovanje resne ovire, ki se je razvila med postopnim povečevanjem števila bolnikov, ki umrejo zaradi krvavitev iz žil požiralnika in želodca na eni strani, in prevlado negativnega odnosa do kirurškega zdravljenja bolnikov s PH. - z drugo.

Kakšno nevarnost skrivajo krčne žile požiralnika in simptom bolezni?

Iz članka boste izvedeli o krčnih žilah požiralnika - patologiji žil požiralnika z deformacijo žilnih sten in nastankom flebektaze.

Splošne informacije

Žile požiralnika so tesno povezane z venskim sistemom trebušnih organov in predvsem s sistemom portalnih ven. Povečanje tlaka v portalni veni vodi do kršitve odtoka in stagnacije krvi v venah požiralnika, kar povzroči razvoj krčnih žil. V zadnjih letih se je pogostost odkrivanja portalne hipertenzije znatno povečala, kar je povezano s široko razširjenostjo virusnega hepatitisa, drugih bolezni jeter in alkoholizma. Nevarnost te patologije je v tem, da približno polovica bolnikov umre že s prvo krvavitvijo. Tveganje za ponavljajoče se krvavitve je zelo veliko, umrljivost pa doseže 80%. Bolezen je neozdravljiva, pričakovano življenjsko dobo je mogoče podaljšati le z rednim pregledom in ukrepi za preprečevanje krvavitev. Ko se pojavijo prvi znaki bolezni, nadaljnje preživetje običajno ne presega nekaj let.

Vzroki

Zaradi počasnega odvajanja venske krvi v sistem portalne vene cave obstajajo krčne žile požiralnika. Primarni vzrok za krčne žile požiralnika je portalna hipertenzija - zvišanje krvnega tlaka v portalu, jetrnih žilah in spodnji votli veni. Po zbiranju odpadne krvi iz trebušnih organov jo portalna vena odnese v jetra.

Tlak v portalni veni naraste iz številnih povsem različnih razlogov:

• Hepatitis in maščobna jetrna hepatoza - kronična virusna okvara jeter (hepatitis) povzroči stiskanje ustja portalne vene na mestu, kjer teče v jetra. Presnovne motnje (diabetes, debelost), stalna zastrupitev z etanolom, zdravili, škodljivimi snovmi vodi do maščobne degeneracije hepatocitov - hepatoze. Krvni obtok organa se upočasni, lumen posod se zmanjša.
• Ciroza jeter, ciroza Pica - nadomestitev funkcionalnega jetrnega tkiva s vezivnim gostim tkivom, napreduje v ozadju okužb in alkoholizma. Vlaknasto degeneracijo povzroča izredno huda srčno-žilna odpoved. Krvavitev iz ven s cirozo jeter je obilna, silovita, začne se ponoči in ogroža življenje brez nujnega posredovanja.
• Portalna fibroza jeter, mielofibroza - bolezen jeter s tvorbo brazgotin vezivnega tkiva, ki uničijo organ.
• Tumorji - benigni in maligni, stisnejo in stisnejo krvne žile jeter.
• Paraziti - ehinokok, šistosomi se vnesejo v jetra, hranijo se v njihovih tkivih, uničijo strukturo organa, povzročijo poškodbe krvnih žil.
• Chiarijeva malformacija, Budd-Chiarijev sindrom - vnetje, tromboza jetrnih ven z naknadno blokado, žilne lezije in krvavitve.
• Skleroza, tromboza, stenoza, atrezija vratne vene - pridobljena ali prirojena. Zožite lumen krvnih žil, povzroča stagnacijo krvi.

V redkih primerih je vzrok krčnih žil (VVD) požiralnika huda splošna hipertenzija, prirojene anomalije žilnega razvoja. Za portalsko hipertenzijo so značilne razširjene vene v prsnem in trebušnem segmentu požiralnika. Krčne žile vratne hrbtenice kažejo na bolezni pljuč, ščitnice.

Razvrstitev

Po svoji obliki bolezen delimo na:

• Prirojena;
• Pridobiti.

Pridobljena oblika krčnih žil v požiralniku se razvije kot posledica portalske hipertenzije, bolezni, pri kateri se v portalni veni dvigne tlak. Z drugimi besedami, trpi žila, ki je odgovorna za dostavo krvi iz vseh organov v jetra..

Vzrok za portalno hipertenzijo, ki vodi v varikozo požiralnika, je blokada pretoka krvi skozi jetra. V tem primeru prizadete žile postanejo tako krhke, da se lahko kadar koli prebijejo, kar povzroči resno izgubo krvi..

Med drugimi dejavniki, ki povzročajo razvoj krčnih žil, je treba omeniti več patoloških stanj:

• Kakršne koli bolezni jeter;
• Stiskanje portalne vene;
• Tvorba krvnih strdkov;
• Povečan tlak v sistemskem obtoku pri kronični kardiovaskularni odpovedi.

Pridobljene krčne žile požiralnika so veliko pogostejše kot prirojene krčne žile, glavni delež rizične skupine pa predstavljajo ljudje, stari 50 let in več. Strokovnjaki so ugotovili, da je ta starost bolnikov povprečna stopnja pojavnosti, otroci in mladi pa običajno trpijo zaradi te bolezni ob prisotnosti prirojenih patoloških sprememb. Glede na medicinsko statistiko ženske trpijo zaradi varic požiralnika in se zdravijo 2-krat manj pogosto kot moški.

Glede na rezultate diagnoze se ugotovi določena stopnja bolezni (obstajajo 4):

• Z 1 stopnjo krčnih žil požiralnika opazimo posamezne ektazije žil in jih odkrijemo z endoskopijo.
• Za 2. stopnjo je značilna jasna razmejitev ven, ki potekajo v spodnjem delu požiralnika. Na tej stopnji razvoja bolezni lumen še nima zožitev in sluznica se ne spreminja.
• Za varikozo požiralnika 3. stopnje je značilno izbočenje ven, ki se nahajajo nad osrednjim delom požiralnika. Njihov lumen je zožen. Določeni so rdeči markerji - posamezne angiektazije.
• Pri določanju tankosti sluznice, številnih krčnih vozlov v lumnu, angiektazij in erozij na površini sluznice se diagnosticira 4. stopnja bolezni.

V praksi flebologov obstajajo tudi primeri kombinacije dveh patologij - krčnih žil požiralnika in želodca. Če strokovnjaki prepoznajo ločeno lezijo žil, potem to dejstvo ne kaže vedno na prisotnost portalske hipertenzije. Zgodi se, da je vzrok obeh bolezni tromboza vranice. Nato se vzpostavi še ena diagnoza - eozinofilni gastritis, pri katerem prizadeta črevesna sluznica postane patološki dejavnik, ki povzroči poškodbe mišičnih plasti. V tem primeru se bolezen začne s fibrozo in obstrukcijo črevesja. Za natančno diagnozo je treba tu opraviti histološki pregled..

Simptomi in klinične manifestacije

Dolgoletna bolezen lahko poteka brez simptomov ali se kaže v težavah v prsih, riganju, zmernih motnjah pri požiranju hrane, zgagi, to je znakih ezofagitisa (vnetje požiralnika, ki običajno spremlja krčne žile).

Prvi simptom bolezni je pogosto krvavitev iz flebektaze požiralnika. Občasno lahko bolniki nekaj dni pred pojavom hemoragičnih zapletov opazijo občutek pritiska in teže za prsnico. Včasih je pred krvavitvijo ezofagitis - zaradi bližine žilne stene se sluznica ohlapna, zlahka poškoduje s trdo hrano in vname. V tem primeru lahko bolnika moti pekoč občutek, zgaga in kislo riganje, težave pri požiranju goste hrane.

Normalni tlak v požiralniških žilah običajno ne presega 15 mm Hg, pri krčnih žilah se lahko znatno poveča. Doseganje ravni 25 mm Hg. je kritično. Hkrati ni toliko pomembna številka tlaka kot izrazita nihanja tega kazalnika.

Krvavitev je sicer lahko majhna, vendar je pri približno 60% bolnikov velika, kar povzroči znatno poslabšanje stanja ali smrt. Najpogosteje se hemoragične manifestacije pojavijo ob nihanju tlaka - po vadbi, prenajedanju, pogosto v sanjah.

Stalna manjša izguba krvi se morda ne kaže kot hudi simptomi, vendar vodi v izčrpanost in anemijo zaradi pomanjkanja železa. Takšno krvavitev spremlja bruhanje s krvnimi progami, slabost, šibkost, kreda (črno blato zaradi strjene krvi), izguba teže. Če je krvavitev obsežna, se pri bolniku pojavi obilno krvavo bruhanje, huda šibkost, oslabljena zavest, znojenje, tlak hkrati upada s povečanjem srčnega utripa.

Zapleti patologije

Krčne žile požiralnika in želodca se odkrijejo pri 50 - 80% bolnikov z jetrno cirozo in so zapletene zaradi krvavitev pri 30 - 50%. Tveganje za krvavitev je posledica velikosti krčnih žil, resnosti ciroze jeter, resnosti vnetnih sprememb na sluznici požiralnika.

Konzervativne metode zdravljenja ne dajo vedno želenega rezultata, kar spodbudi iskanje novih metod zdravil za zdravljenje zapletov portalske hipertenzije. Zdravljenje s flavonoidi z diasminom s hesperidinom daje pozitiven rezultat v obliki zmanjšanja stopnje krčnih žil in zmanjšanja števila krčnih žil s pomembnim pomenom pri bolnikih z alkoholno cirozo, kar jim omogoča vključitev v kompleksno terapijo za preprečevanje krvavitev iz krčnih žil.

Diagnostika krčnih žil požiralnika

Preiskava bolezni jeter lahko zazna znižanje ravni hemoglobina v ozadju krvavitve. Ultrazvok trebušnih organov, MRI jeter pomaga prepoznati osnovno bolezen, ki je privedla do nastanka krčnih žil požiralnika. Rentgen požiralnika z uvedbo kontrastnega sredstva omogoča določanje njegove zožitve in deformacije sten, ki jo povzročata štrlenje krčnih žil v lumen požiralnika.

Najbolj informativna metoda za diagnosticiranje krčnih žil je ezofagogastroduodenoskopija - pri pregledu lumena organa skozi endoskop so vidne modrikaste nodularne izbokline ven. Pri preiskovanju obilne krvavitve je težko ugotoviti njen izvor. EGDS vam omogoča pravilno diagnozo, določitev stopnje krčnih žil in tveganje za zlom flebektazije ter izvajanje terapevtskih ukrepov. Upoštevati je treba tudi, da se krvavitve v ozadju flebektazije požiralnika lahko razvijejo iz drugih delov prebavil (na primer prebavne krvavitve) in zaradi drugih razlogov: tumorji prebavil, peptični ulkus, patologija sistema strjevanja krvi (trombocitopenija, von Willebrandova bolezen, hemofilija, trombocitopenična purpura), Mallory-Weissov sindrom itd..

Značilnosti zdravljenja

Taktika vodenja pacientov se zmanjša na več osnovnih tehnik:

• Oživljanje tekočine, vključno s transfuzijo krvi, če je potrebno.
• Endoskopska ligacija krčnih žil (nadomestna metoda - skleroterapija).
• Intravenski oktreotid.
• Možno transjugularno intrahepatično ranžiranje od pristanišča do sistema (TIPS).

Infuzijsko zdravljenje, vključno s transfuzijo krvi, je potrebno za nadzor hipovolemije in hemoragičnega šoka. Bolnike z motnjami krvavitve (npr. Znatno povišan INR) lahko zdravimo z 1–2 enotami sveže zamrznjene plazme, vendar je to treba storiti previdno, saj lahko velike količine tekočine pri bolnikih brez hipovolemije prispevajo k noricam. V prisotnosti ciroze jeter z gastrointestinalnimi krvavitvami se poveča tveganje za bakterijsko okužbo; indicirani so profilaktični antibiotiki - norfloksacin ali ceftriakson.

Ker pri endoskopiji je vedno mogoče prepoznati krčne žile, glavne metode zdravljenja so endoskopski posegi. Endoskopska ligacija ima prednost pred injekcijsko skleroterapijo. Vzporedno je treba predpisati intravenski oktreotid (sintetični analog somatostatina, ki ga je mogoče uporabiti tudi).

Oktreotid poveča splahnični vaskularni upor z zaviranjem sproščanja vazodilatacijskih hormonov notranjih organov (npr. Glukagon, vazoaktivni črevesni polipeptid). Standardni odmerek je 50 mcg bolus IV, čemur sledi 50 mcg / uro. Zaradi manjše incidence neželenih učinkov je uporaba oktreotida prednostna kot prej uporabljenih vazopresina in terlipresina..

Če se kljub sprejetim ukrepom krvavitev nadaljuje ali ponovi, se morate obrniti na nujne posege za obvod krvi iz sistema portalne vene v spodnjo votlo veno, ki pomagajo zmanjšati pritisk v portalni veni in zmanjšati intenzivnost krvavitve. Med nujnimi postopki je TIPS izbrano zdravljenje. To je invazivni rentgensko vodeni postopek, pri katerem se vodilna žica prenese iz spodnje votle vene v vejo portalne vene skozi jetrni parenhim. Med vodenjem se izvede ekspanzija z balonskim katetrom in vstavi kovinski stent - umetno jetrno pristanišče-jetrni venski šant. Velikost stenta je kritična. Če je pretirano velika, obstaja tveganje za razvoj porto-sistemske encefalopatije zaradi velikega pretoka portalske krvi v sistemski obtok. Če je stent premajhen, obstaja nevarnost zamašitve. Podobno delujejo tudi kirurško oblikovani porto-kavalni šanti, kot je distalni splenorenalni šant, vendar so ti postopki bolj travmatični in pomenijo večje tveganje za smrt.

Mehansko stiskanje krvavitve krčnih žil s pomočjo sonde Sengstaken-Blackmore ali njenih analogov predstavlja veliko tveganje za zaplete in se ne sme uporabljati kot prva izbira. Kljub temu tamponada cevi deluje kot reševalno orodje za zapoznele TIPS. Cev je prožna nazogastrična sonda z enim želodčnim in enim požiralnim balonom. Po uvedbi sonde se želodčni balon napihne z zrakom določene prostornine, nato pa se balon z vlečno silo trdno namesti na prebavni del. Za zaustavitev krvavitve je pogosto dovolj, da namestite ta balon, če pa se nadaljuje, se balon požiralnika napihne pod pritiskom 25 mm Hg. Poseg je precej neprijeten in lahko privede do perforacije in aspiracije požiralnika; da bi se temu izognili, se pogosto uporabljajo endotrahealna intubacija in intravenska sedacija.

Presaditev jeter prispeva tudi k dekompresiji portalne vene, vendar je primerna samo za bolnike, ki so že na čakalnem seznamu za presaditev jeter.

Dolgotrajno zdravljenje portalne hipertenzije (z uporabo zaviralcev beta in nitratov) je obravnavano v ustreznem poglavju. Morda bo potrebno zdravljenje porto-sistemske encefalopatije.

Splenektomija se izvaja za zdravljenje krvavitev iz krčnih žil v želodcu zaradi tromboze vranice (včasih zapleta pankreatitisa).

Preventiva in napovedi

Da bi preprečili preoblikovanje zdravih žil požiralnika v patološke, krčne žile, je najprej treba spremljati stanje jeter in pravočasno zdraviti vse njegove bolezni. Za to vam strokovnjaki svetujejo, da se z njimi redno obrnete po nasvet in upoštevate vsa priporočila. Torej, če zdravnik med pregledom bolnika razkrije, da ima visoko vrednost portalskega tlaka, v tem primeru predpiše kardiovaskularna zdravila (na primer zaviralce beta).

Dieta za krčne žile požiralnika je še en pomemben ukrep za ohranjanje zdravega prebavnega sistema. Ne pozabite, da je pravilna prehrana sestavljena iz 4-6 obrokov na dan (podnevi), zadnji obrok pa naj ne bo kasneje kot 3-4 ure pred nočnim spanjem. Kar zadeva toplotno obdelavo živil, jih je bolje kuhati na pari ali prevreti. Izogibajte se tudi prehladni ali prevroči hrani..

Skrbite za zdravje požiralnika, ne dovolite, da kisla tekočina iz želodca, ki je njegovo normalno okolje, vstopi vanj. Če želite to narediti, morate le dvigniti glavo postelje za vsaj 10 cm.

V skladu s priporočili strokovnjakov vas med jedjo ne sme motiti pogovor, branje, gledanje televizije. V nasprotnem primeru človek pogoltne zrak, reagira na dogodke, izkušnje in s tem zaplete proces asimilacije hrane.

Med koristnimi nasveti za preprečevanje krčnih žil v požiralniku velja vključiti priporočilo za izključitev dvigovanja nevzdržnih uteži. Bolje je, če težki predmet prevažate tako, da ga valjate, če je le mogoče. In da boste poskrbeli za učinkovito delo črevesja, vam bodo pomagali odvari holeretičnih zelišč, ki pospešujejo potek presnovnih procesov in izločanje žolča.

Glede na vse našteto lahko ugotovimo, da sta skrb za lastno zdravje in upoštevanje prehranskih pravil (prehrane) preprosti in učinkoviti načini za preprečevanje krčnih žil požiralnika.

Napoved bolezni je neugodna - krčne žile požiralnika so neozdravljive, ko se pojavi ta bolezen, je treba sprejeti vse ukrepe za preprečevanje napredovanja patologije in smrtne krvavitve. Tudi krvavitev prvič bistveno poslabša napoved in skrajša pričakovano življenjsko dobo na 3-5 let.