Pljučna embolija (PE) - simptomi in zdravljenje

Kaj je pljučna embolija (PE)? Vzroke za pojav, diagnozo in metode zdravljenja bomo analizirali v članku dr. M. V. Grinberga, kardiologa z 31-letnimi izkušnjami.

Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

Pljučna embolija (PE) je blokada arterij pljučnega obtoka s krvnimi strdki, ki nastanejo v žilah sistemskega obtoka in v desnih delih srca, pripeljanih s krvnim obtokom. Posledično se prekrvavitev pljučnega tkiva ustavi, razvije se nekroza (odmiranje tkiva), pojavi se infarkt-pljučnica, odpoved dihanja. Poveča se obremenitev desnega srca, razvije se odpoved cirkulacije desnega prekata: cianoza (modra koža), edem v spodnjih okončinah, ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini). Bolezen se lahko razvije akutno ali postopoma, več ur ali dni. V hujših primerih se razvoj PE hitro pojavi in ​​lahko vodi do močnega poslabšanja stanja in smrti bolnika..

Vsako leto 0,1% svetovnega prebivalstva umre zaradi telesne vzgoje. Po pogostosti smrtnih primerov je bolezen na drugem mestu po ishemični bolezni srca (koronarna arterijska bolezen) in možganski kapi. Umre več bolnikov s pljučno embolijo kot tistih z AIDS-om, rakom dojk, rakom prostate in nesrečami v cestnem prometu skupaj. Večina bolnikov (90%), ki so umrli zaradi PE, niso pravočasno prejeli diagnoze in niso prejeli potrebnega zdravljenja. PE se pogosto pojavi tam, kjer ni pričakovati - pri bolnikih z nekardiološkimi boleznimi (travme, porod), kar otežuje njihov potek. Smrtnost pri PE doseže 30%. S pravočasno optimalnim zdravljenjem lahko umrljivost zmanjšamo na 2-8%. [2]

Manifestacija bolezni je odvisna od velikosti krvnih strdkov, nenadnosti ali postopnega pojava simptomov, trajanja bolezni. Potek je lahko zelo različen - od asimptomatskega do hitro napredujočega, do nenadne smrti.

TELA je bolezen duhov, ki nosi maske drugih bolezni srca ali pljuč. Klinika je lahko infarktu podobna bronhialni astmi, akutni pljučnici. Včasih je prva manifestacija bolezni odpoved krvnega obtoka desnega prekata. Glavna razlika je nenaden pojav v odsotnosti drugih vidnih razlogov za povečanje zasoplosti.

PE se običajno razvije kot posledica globoke venske tromboze, ki je običajno pred 3-5 dnevi pred pojavom bolezni, zlasti če ni antikoagulantne terapije.

Dejavniki tveganja za pljučno embolijo

Pri diagnozi se upošteva prisotnost dejavnikov tveganja za trombembolijo. Najpomembnejši med njimi: zlom vratu ali okončine stegnenice, nadomestitev kolka ali kolena, večja operacija, travma ali poškodba možganov.

Nevarni (vendar ne tako močni) dejavniki vključujejo: artroskopijo kolena, centralni venski kateter, kemoterapijo, kronično srčno popuščanje, nadomestno hormonsko zdravljenje, maligne tumorje, peroralne kontraceptive, možgansko kap, nosečnost, porod, poporodno obdobje, trombofilijo. Pri malignih novotvorbah je pogostnost venske trombembolije 15% in je drugi najpogostejši vzrok smrti v tej skupini bolnikov. Zdravljenje s kemoterapijo poveča tveganje za vensko trombembolijo za 47%. Neizzvana venska trombembolija je lahko zgodnja manifestacija maligne novotvorbe, ki jo v enem letu diagnosticirajo pri 10% bolnikov z epizodo PE. [2]

Med najbolj varne, a vseeno tvegane dejavnike spadajo vsi pogoji, povezani s podaljšano imobilizacijo (nepremičnostjo) - podaljšan (več kot tri dni) počitek v postelji, letalski prevoz, starost, krčne žile, laparoskopski posegi. [3]

Pri arterijski trombozi je pogostih več dejavnikov tveganja. To so enaki dejavniki tveganja za zaplete ateroskleroze in hipertenzije: kajenje, debelost, sedeči način življenja, pa tudi diabetes mellitus, hiperholesterolemija, psihološki stres, nizka poraba zelenjave, sadja, rib, nizka telesna aktivnost..

Starejši kot je bolnik, večja je verjetnost, da se bo bolezen razvila..

Končno je danes dokazan obstoj genetske nagnjenosti k PE. Heterozigotna oblika polimorfizma faktorja V trikrat poveča tveganje za začetno vensko trombembolijo, homozigotna oblika pa 15-20 krat.

Najpomembnejši dejavniki tveganja, ki prispevajo k razvoju agresivne trombofilije, vključujejo antifosfolipidni sindrom s povečanjem antikardiolipinskih protiteles in pomanjkanjem naravnih antikoagulantov: beljakovine C, beljakovine S in antitrombin III.

Simptomi pljučne trombembolije

Simptomi bolezni so različni. Nobenega simptoma ni, ob prisotnosti katerega je bilo mogoče zagotovo trditi, da ima bolnik PE.

Pri pljučni emboliji se lahko pojavijo retrosternalni infarktu podobne bolečine, težko dihanje, kašelj, hemoptiza, arterijska hipotenzija, cianoza, sinkopa (omedlevica), ki se lahko pojavijo tudi pri drugih različnih boleznih.

Diagnozo pogosto postavimo po izključitvi akutnega miokardnega infarkta. Značilnost kratkega dihanja pri pljučni emboliji je pojav brez povezave z zunanjimi vzroki. Na primer bolnik ugotovi, da se ne more povzpeti v drugo nadstropje, čeprav je to storil prejšnji dan brez napora. S porazom majhnih vej pljučne arterije se lahko simptomi na samem začetku izbrišejo, nespecifični. Le 3-5 dni obstajajo znaki pljučnega infarkta: bolečina v prsih; kašelj; hemoptiza; pojav plevralnega izliva (kopičenje tekočine v notranji votlini telesa). Vročinski sindrom se pojavi med 2 in 12 dnevi.

Celoten kompleks simptomov se pojavi šele pri vsakem sedmem bolniku, vendar pri vseh bolnikih najdemo 1-2 znaka. S porazom majhnih vej pljučne arterije se diagnoza praviloma postavi le na stopnji nastanka pljučnega infarkta, to je po 3-5 dneh. Včasih bolnike s kronično pljučno embolijo dalj časa opazuje pulmolog, pravočasna diagnoza in zdravljenje pa lahko zmanjšata dihanje, izboljšata kakovost življenja in prognozo.

Zato so za zmanjšanje stroškov diagnostike razvili lestvice za določitev verjetnosti bolezni. Te lestvice veljajo za skoraj enake, vendar se je izkazal, da je ženevski model bolj sprejemljiv za ambulantne bolnike, lestvica P.S. Wells pa za bolnike. Uporaba je zelo enostavna in vključuje tako osnovne vzroke (tromboza globokih ven, novotvorbe v anamnezi) kot klinične simptome.

Vzporedno z diagnozo PE mora zdravnik določiti vir tromboze in to je precej težka naloga, saj je tvorba krvnih strdkov v venah spodnjih okončin pogosto asimptomatska.

Patogeneza pljučne embolije

Patogeneza temelji na mehanizmu venske tromboze. Krvni strdki v venah nastanejo kot posledica zmanjšanja hitrosti venskega krvnega pretoka zaradi zaustavitve pasivnega krčenja venske stene v odsotnosti krčenja mišic, krčnih žil, stiskanja njihovih volumetričnih tvorb. Do danes zdravniki ne morejo diagnosticirati krčnih žil medenice (pri 40% bolnikov). Venska tromboza se lahko razvije, kadar:

  • kršitev sistema strjevanja krvi - patološka ali jatrogena (dobljena kot rezultat zdravljenja, in sicer pri jemanju HPTH);
  • poškodbe žilne stene zaradi travme, kirurških posegov, tromboflebitisa, njegovega poraza z virusi, prostih radikalov med hipoksijo, strupov.

Krvne strdke lahko zaznamo z ultrazvokom. Nevarni so tisti, ki so pritrjeni na steno posode in se premikajo v lumnu. Lahko se odstranijo in se s krvnim obtokom premaknejo v pljučno arterijo. [1]

Hemodinamične posledice tromboze se kažejo, ko je prizadetih več kot 30-50% volumna pljučne postelje. Embolizacija pljučnih žil povzroči povečanje upora v pljučnem obtoku, povečanje obremenitve desnega prekata in nastanek akutne odpovedi desnega prekata. Resnost poškodbe žilne postelje pa ni odvisna le od obsega arterijske tromboze, temveč od hiperaktivacije nevrohumoralnih sistemov, povečanega sproščanja serotonina, tromboksana, histamina, kar vodi do krčenja žil (zožitev lumena krvnih žil) in močnega zvišanja tlaka v pljučni arteriji. Trpljenje kisika trpi, pojavi se hiperkapnija (raven ogljikovega dioksida v krvi se poveča). Desni prekat je razširjen (razširjen), pojavi se trikuspidalna insuficienca, kršitev koronarnega krvnega pretoka. Zmanjšan srčni volumen, kar vodi do zmanjšanja polnjenja levega prekata z razvojem njegove diastolične disfunkcije. Sistemsko hipotenzijo v razvoju (znižanje krvnega tlaka) lahko spremlja omedlevica, kolaps, kardiogeni šok, vse do klinične smrti.

Možna začasna stabilizacija krvnega tlaka ustvarja iluzijo hemodinamske stabilnosti pacienta. Po 24-48 urah pa se razvije drugi val padca krvnega tlaka, katerega vzrok je ponavljajoča se trombembolija, stalna tromboza zaradi nezadostne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija in pomanjkanje koronarne perfuzije (pretok krvi) povzročata začaran krog, ki vodi do napredovanja odpovedi krvnega obtoka desnega prekata.

Majhne embolije ne poslabšajo splošnega stanja; lahko se kažejo kot hemoptiza, omejena infarktna pljučnica. [pet]

Klasifikacija in stopnje razvoja pljučne trombembolije

Obstaja več klasifikacij PE: glede na resnost procesa, obseg prizadete postelje in hitrost razvoja, vendar so vse te pri klinični uporabi težke..

Glede na prostornino prizadete žilne postelje ločimo naslednje vrste PE:

  1. Massive - embolus je lokaliziran v glavnem trupu ali glavnih vejah pljučne arterije; Prizadet je 50-75% kanala. Bolnikovo stanje je izredno težko, pojavlja se tahikardija in znižanje krvnega tlaka. Pojavi se kardiogeni šok, akutna odpoved desnega prekata, za katero je značilna visoka smrtnost.
  2. Embolija lobarne ali segmentne veje pljučne arterije - 25-50% prizadete postelje. Vsi simptomi so prisotni, toda krvni tlak ni nizek.
  3. Embolija majhnih vej pljučne arterije - do 25% prizadete postelje. V večini primerov je dvostranska in najpogosteje asimptomatska, pa tudi ponavljajoča ali ponavljajoča se.

Klinični potek pljučne embolije je akutni ("fulminantni"), akutni, subakutni (dolgotrajni) in kronični ponavljajoči se. Praviloma je stopnja bolezni povezana z obsegom tromboze vej pljučnih arterij..

Glede na resnost obstaja močan (zabeležen pri 16-35%), zmeren (pri 45-57%) in blag (pri 15-27%) razvoj bolezni.

Stratifikacija tveganja po sodobnih lestvicah (PESI, sPESI), ki vključuje 11 kliničnih kazalnikov, je bolj pomembna za določanje prognoze bolnikov s PE. Na podlagi tega indeksa pacient spada v enega od petih razredov (I-V), v katerem se 30-dnevna stopnja smrtnosti giblje od 1 do 25%.

Zapleti pljučne embolije

Akutna PE lahko povzroči zastoj srca in nenadno smrt. S postopnim razvojem se pojavi kronična trombembolična pljučna hipertenzija, progresivna odpoved krvnega obtoka desnega prekata.

Kronična trombembolična pljučna hipertenzija (CTEPH) je oblika bolezni, pri kateri pride do trombotične obstrukcije majhnih in srednjih vej pljučne arterije, zaradi česar se v pljučni arteriji poveča tlak in poveča obremenitev desnega srca (atrij in prekat).

CTEPH je edinstvena oblika bolezni, ker je s kirurškimi in terapevtskimi metodami potencialno ozdravljiva. Diagnozo postavimo na podlagi podatkov o kateterizaciji pljučne arterije: zvišanje tlaka v pljučni arteriji nad 25 mm Hg. Art., Povečanje pljučnega vaskularnega upora nad 2 Woodovimi enotami, odkrivanje embolij v pljučnih arterijah v ozadju podaljšane antikoagulantne terapije več kot 3-5 mesecev.

Resni zaplet CTEPH je progresivna odpoved krvnega obtoka desnega prekata. Značilna šibkost, palpitacije, zmanjšana toleranca za vadbo, pojav edema v spodnjih okončinah, kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites), prsnem košu (hidrotoraks), srčni vrečki (hidroperikardij). Hkrati v vodoravnem položaju ni kratke sape, v pljučih ni stagnacije krvi. Pogosto s temi simptomi bolnik najprej pride k kardiologu. O drugih vzrokih bolezni ni podatkov. Dolgotrajna dekompenzacija krvnega obtoka povzroča degeneracijo notranjih organov, stradanje beljakovin in izgubo teže. Napoved je najpogosteje neugodna, začasna stabilizacija stanja je možna v ozadju zdravljenja z zdravili, vendar se zaloge srca hitro izčrpajo, edem napreduje, pričakovana življenjska doba redko presega 2 leti.

Diagnostika pljučne embolije

Diagnostične metode, ki se uporabljajo za določene paciente, so odvisne predvsem od določitve verjetnosti PE, resnosti bolnikovega stanja in zmogljivosti zdravstvenih ustanov.

Diagnostični algoritem je predstavljen v študiji PIOPED II iz leta 2014 (prospektivna preiskava diagnoze pljučne embolije). [1]

Na prvem mestu po diagnostični vrednosti je elektrokardiografija, ki jo je treba opraviti pri vseh bolnikih. Patološke spremembe na EKG - akutna preobremenitev desnega atrija in prekata, zapletene motnje ritma, znaki okvare koronarnega krvnega obtoka - omogočajo sum na bolezen in pravilno izbiro taktike, ki določa resnost prognoze.

Vrednotenje velikosti in funkcije desnega prekata, stopnje tricuspidne insuficience z ehokardiografijo omogoča pridobitev pomembnih informacij o stanju pretoka krvi, tlaku v pljučni arteriji, izključuje druge vzroke za hudo bolnikovo stanje, kot so tamponada perikarda, disekcija (disekcija) aorte in drugi. Vendar to ni vedno izvedljivo zaradi ozkega ultrazvočnega okna, debelosti bolnika, nezmožnosti organiziranja 24-urne ultrazvočne službe, pogosto ob odsotnosti transezofagealnega senzorja..

Analiza D-dimera se je izkazala za zelo pomembno pri sumu na PE. Preizkus pa ni povsem specifičen, saj povečane rezultate najdemo tudi v odsotnosti tromboze, na primer pri nosečnicah, starejših, z atrijsko fibrilacijo in malignih novotvorbah. Zato ta študija ni indicirana za bolnike z veliko verjetnostjo bolezni. Vendar je test z majhno verjetnostjo dovolj informativen, da izključi nastanek trombov v žilni postelji..

Za določitev globoke venske tromboze ima ultrazvok ven spodnjih okončin visoko občutljivost in specifičnost, ki jo lahko za presejanje opravimo na štirih točkah: dimeljski in poplitealni predel na obeh straneh. Povečanje območja preiskave poveča diagnostično vrednost metode.

Računalniška tomografija prsnega koša z žilnim kontrastom je zelo učinkovita metoda za diagnosticiranje pljučne embolije. Omogoča vizualizacijo tako velikih kot majhnih vej pljučne arterije.

Če je nemogoče opraviti CT prsnega koša (nosečnost, intoleranca za kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod itd.), Je mogoče izvesti ravninsko prezračevalno-perfuzijsko (V / Q) pljučno scintigrafijo. Ta metoda je priporočljiva za številne kategorije bolnikov, vendar je danes še vedno nedostopna..

Sondiranje desnega srca in angiopulmonografija sta trenutno najbolj informativni metodi. Z njegovo pomočjo lahko natančno določite dejstvo embolije in obseg lezije. [6]

Na žalost niso vse klinike opremljene z izotopskimi in angiografskimi laboratoriji. Toda izvajanje presejalnih tehnik pri začetnem zdravljenju pacienta - EKG, navadni rentgen prsnega koša, ultrazvok srca, ultrazvok ven spodnjih okončin - omogoča napotitev pacienta na MSCT (multislice spiralna računalniška tomografija) in nadaljnji pregled.

Zdravljenje pljučne embolije

Glavni cilj zdravljenja pljučne embolije je rešiti bolnikovo življenje in preprečiti nastanek kronične pljučne hipertenzije. Najprej je za to treba ustaviti proces tromboze v pljučni arteriji, ki se, kot že omenjeno, ne pojavi sočasno, temveč v nekaj urah ali dneh.

Z masivno trombozo je prikazana obnova prehodnosti zamašenih arterij - trombektomija, saj to vodi v normalizacijo hemodinamike.

Za določitev strategije zdravljenja se uporabljajo lestvice za določanje tveganja smrti v zgodnjem obdobju PESI, sPESI. Omogočajo prepoznavanje skupin bolnikov, za katere je indicirana ambulantna oskrba ali za katere je potrebna hospitalizacija z MSCT, nujno trombotično terapijo, kirurško trombektomijo ali perkutano intravaskularno intervencijo..

Pljučna embolija (PE)

splošne informacije

Pljučna embolija (PE, pljučna embolija) je blokada ene ali več pljučnih arterij s krvnimi strdki kakršnega koli izvora, ki jo najpogosteje najdemo v velikih žilah nog ali majhni medenici.

Dejavniki tveganja za PE so patološka stanja, pri katerih pride do motenega vračanja venske krvi, poškodbe žilnega endotelija ali endotelijske disfunkcije in hiperkoagulabilnih motenj..

Simptomi pljučne embolije so nespecifični in vključujejo težko dihanje, plevritično bolečino, v hujših primerih pa vrtoglavico, omotico, sinkopo, zastoj srca in zastoj dihanja. Simptomi PE so tudi nespecifični in vključujejo hitro plitvo dihanje, povečan srčni utrip in v hujših primerih znižanje krvnega tlaka (hipotenzija).

Pljučno embolijo diagnosticiramo s pomočjo CT angiografije, prezračevalne perfuzijske scintigrafije pljuč in včasih pljučne arteriografije.

Pljučno embolijo zdravimo z antikoagulanti, včasih uporabimo trombolitike ali strdek odstranimo kirurško. V primerih, ko je antikoagulantno zdravljenje kontraindicirano, je v lumen spodnje votline vene nameščen kavalni filter (cava filter).

Preventivni ukrepi vključujejo uporabo antikoagulantov in / ali naprav za mehansko stiskanje, ki se nanesejo na golenice bolnikov.

Simptomi pljučne trombembolije

Pljučna arterija igra ključno vlogo pri dostavi krvi v pljuča za dopolnitev kisika, zato oviranje pretoka krvi v tej krvni žili vpliva na pljuča in srce ter povzroča simptome nizkega kisika v preostalem delu telesa.

V najpogostejših primerih opazimo naslednje simptome pljučne embolije:

  • težko dihanje, ki se začne nenadoma, običajno v nekaj sekundah po PE;
  • nenadne, hude bolečine v prsih;
  • kašelj;
  • izkašljevanje krvi;
  • plevritis v bolečinah v prsih, ki se poslabša pri vdihavanju;
  • piskanje in piskanje v pljučih (prsni koš);
  • nizek krvni tlak
  • pospešen srčni utrip (tahikardija)
  • hitro dihanje (težko dihanje);
  • modri ali bledi videz ustnic in prstov (cianoza);
  • srčne aritmije (nepravilnosti v srčnem ritmu), kot je atrijska fibrilacija, in s tem povezani simptomi ali resne posledice (npr. zmedenost, izguba zavesti);
  • znaki ali simptomi globoke venske tromboze na eni ali obeh nogah.

Resnost pljučne embolije je običajno odvisna od velikosti ovire. Če je pljučna embolija obsežna, je primer pogosto opisan kot masivna PE. To lahko povzroči znatno blokado pljučne arterije, kar povzroči hude srčno-žilne motnje, nevarne padce krvnega tlaka in hude padce kisika v krvi ali pomanjkanje kisika, ki prizadene možgane in preostali del telesa..

Manjša pljučna embolija povzroča manj pomembne simptome, vendar je vseeno nujna medicinska pomoč, ki je lahko usodna, če je ne zdravimo. Manjši krvni strdki običajno blokirajo eno od manjših vej pljučne arterije in lahko popolnoma zaprejo majhno pljučno žilo, kar sčasoma privede do pljučnega infarkta in odmiranja dela pljučnega tkiva.

Vzroki pljučne embolije

Krvni strdki, imenovani trombembolizmi, ki sprožijo PE, so običajno posledica globoke venske tromboze (DVT) v dimljah ali stegnu..

Globoka venska tromboza in pljučna embolija.

Ocenjuje se, da ima približno 50 odstotkov ljudi z nezdravljenim DVT pljučno embolijo.

Pljučna embolija je običajno posledica globoke venske tromboze, ki ima lahko različne vzroke. Če krvni strdek (krvni strdek), ki nastane v veliki veni, poči (embolizira), preide skozi desno stran srca in se naseli v pljučnem sistemu, postane embolus v pljučni arteriji.

Pljučna embolija in globoka venska tromboza sta tako tesno povezani, da če zdravnik diagnosticira ali sumi enega od teh stanj, takoj poišče dokaze o drugem stanju.

Redki vzroki.

Redko lahko bolezen ali stanje, ki ni globoka venska tromboza, povzroči pljučno embolijo, kar lahko povzroči resno bolezen ali smrt. Vendar se to zgodi in vključujejo:

  • Maščobna embolija. Ko je maščobno tkivo poškodovano ali z njim manipulira, lahko pride do maščobne embolije, zaradi česar maščobne celice vstopijo v krvni obtok, kjer lahko nato vstopijo v pljučni obtok. Najpogostejši vzrok maščobne embolije je zlom medenice ali dolgih kosti, ki vsebujejo veliko maščob v kostnem mozgu..
  • Zračna embolija. Če zrak vstopi v krvni obtok, lahko zapre pljučno arterijo ali drugo arterijo. Paradoksalna zračna embolija je lahko posledica skoraj vseh vrst operacij ali pa se pojavi pri potapljačih, ki se prehitro dvignejo iz globin.
  • Embolija plodovnice. Redko lahko amnijska tekočina vstopi v obtok med težkim porodom in povzroči akutno pljučno embolijo. Ta dogodek je na srečo zelo nenavaden, izjemno življenjsko ogrožen.
  • Embolija rakavih celic. Če rakave celice vstopijo v obtok v velikem številu, lahko blokirajo pljučne žile. Ta zaplet raka se običajno pojavi le pri ljudeh s skoraj končno fazo bolezni..

Dejavniki tveganja

Ker je pljučna embolija skoraj vedno posledica globoke venske tromboze, so dejavniki tveganja za oba stanja skoraj enaki..

Sem spadajo dejavniki tveganja, povezani z življenjskim slogom osebe, vključno z:

  • Brez telesne aktivnosti. Običajno sedeči način življenja prispeva k razvoju venske insuficience, ki je nagnjena k nastanku krvnih strdkov v glavnih žilah.
  • Prekomerna telesna teža. Prevelika teža prispeva tudi k kopičenju krvi v žilah spodnjih okončin..
  • Kajenje. Kajenje povzroča vnetje v krvnih žilah, kar lahko povzroči prekomerno strjevanje. Pravzaprav je kajenje še posebej močan dejavnik tveganja za motnje krvavitve..

Poleg teh kroničnih dejavnikov tveganja za življenjski slog obstajajo tudi druga stanja, ki lahko znatno povečajo tveganje za pljučno embolijo. Nekatera od teh tveganj so začasna ali priložnostna; drugi predstavljajo bolj kronično, dolgoročno tveganje za pljučno embolijo:

  • nedavna operacija, hospitalizacija ali travma, ki je povzročila dolgotrajno imobilizacijo;
  • dolga potovanja, ki imajo za posledico dolgotrajno sedenje;
  • travma, ki povzroči poškodbe tkiva, ki lahko povzročijo nastanek krvnih strdkov
  • nosečnost;
  • zdravila, zlasti kontracepcijske tablete, nadomestno hormonsko zdravljenje, dodatki testosterona, tamoksifen in antidepresivi;
  • kronična bolezen jeter;
  • kronična ledvična bolezen;
  • bolezni srca in ožilja, zlasti srčno popuščanje;
  • zgodovina globoke venske tromboze ali pljučne embolije;
  • nekatere genetske bolezni lahko povzročijo hiperkoagulabilnost krvi (nagnjenost k strjevanju).

Vsak, ki ima katero koli od teh stanj, bi si moral po najboljših močeh prizadevati za zmanjšanje dejavnikov tveganja, da bi zmanjšal verjetnost za nastanek venske tromboze in trombembolije. Pomembno je veliko telovaditi, težo imeti pod nadzorom in ne kaditi.

Diagnostika

Diagnoza PE se začne s klinično oceno zdravnika, nato pa lahko vključuje posebne teste, ki lahko potrdijo ali izključijo diagnozo.

Klinična ocena.

Prvi korak pri diagnosticiranju PE je zdravnikova ocena, ali ima oseba verjetno PE ali ne. Zdravnik opravi to oceno tako, da opravi natančno anamnezo, oceni dejavnike tveganja za globoko vensko trombozo (DVT), opravi fizični pregled, izmeri koncentracijo kisika v krvi in ​​po možnosti opravi ultrazvok za odkrivanje DVT.

Neinvazivni testi

Po klinični oceni zdravnika bodo morda potrebni posebni testi, kot so krvni ali slikovni.

  • D-dimer analiza. Če se verjame, da je verjetnost trombembolije majhna, vam bo zdravnik morda naročil test D-dimerja. D-dimer test je krvni test, ki meri prisotnost nenormalne ravni strjevanja krvi, kar se pričakuje, če ima oseba DVT ali PE. Če je klinična verjetnost PE majhna in je test D-dimera negativen, lahko PE izključimo in zdravnik začne proučevati druge možne vzroke simptomov..

Če se verjetnost pojava PE šteje za visoko ali če je test D-dimera pozitiven, se običajno opravi V / Q (ventilacijsko / perfuzijsko skeniranje) ali računalniška tomografija (CT) prsnega koša..

  • V / Q skeniranje: V / Q skeniranje je pregled pljuč, ki z radioaktivnim barvilom, vbrizganim v veno, oceni pretok krvi v pljučno tkivo. Če je pljučna arterija delno blokirana z embolom, bo v ustrezen del pljučnega tkiva vstopilo manj radioaktivnega barvila, ki se lahko prikaže na zaslonu.
  • Računalniška tomografija (CT): CT je neinvazivni računalniški rentgenski postopek, ki omogoča zdravniku, da vizualizira pljučne arterije in ugotovi, ali obstaja ovira, ki jo povzroča embolija.
  • Pljučni angiogram: Pljučni angiogram že dolgo velja za zlati standard za odkrivanje PE. Če diagnoza po zgoraj opisanih testih ni jasna, lahko zdravnik odredi pljučno angiografijo.

Zdravljenje pljučne embolije

Ko je diagnoza pljučne embolije potrjena, se zdravljenje začne takoj. Če obstaja zelo velika verjetnost pljučne embolije, se lahko začne zdravljenje še preden je diagnoza potrjena..

Topila v krvi - antikoagulanti.

Glavno zdravljenje pljučne embolije je uporaba antikoagulantnih zdravil, ki redčijo kri, da se prepreči nadaljnje strjevanje krvi..

Razredčila v krvi, ki se običajno uporabljajo za zdravljenje PE, so bodisi intravenski heparin bodisi derivat heparina, ki se lahko daje s subkutano injekcijo, kot sta Arixtra ali Fondaparinux.

Družina zdravil s heparinom zagotavlja takojšnje antikoagulantne učinke in pomaga preprečevati nadaljnje strjevanje krvi.

Trombolitična terapija.

Kadar je PE hudo in povzroča kardiovaskularno nestabilnost, antikoagulantno zdravljenje pogosto ne zadostuje. V teh primerih se uporabljajo močna sredstva za razbijanje strdkov, imenovana trombolitiki. Ta zdravila vključujejo fibrinolitična sredstva, kot je streptokinaza, ki so namenjena raztapljanju krvnega strdka, ki blokira pljučno arterijo..

Trombolitična terapija pomeni bistveno večje tveganje kot antikoagulantna terapija, vključno z velikim tveganjem za resne zaplete. Če je pljučna embolija dovolj resna in življenjsko nevarna, lahko potencialne koristi tega zdravljenja odtehtajo neželene učinke te skupine zdravil.

Operacija.

Operacija je metoda, ki lahko neposredno odstrani krvni strdek. Najpogostejši kirurški poseg, imenovan kirurška embolektomija, je precej tvegan in ni vedno učinkovit, zato je namenjen ljudem, ki imajo zelo malo možnosti za preživetje brez operacije..

Preprečevanje

Preprečevanje pljučne embolije je preprečevanje globoke venske tromboze; potreba po njem je odvisna od bolnikovega tveganja, vključno z:

  • vrsta in trajanje operacije;
  • sočasne bolezni, vključno z rakom in hiperkoagulabilnimi motnjami;
  • prisotnost centralnega venskega katetra;
  • Zgodovina DVT ali PE.

Prednost imajo bolniki v postelji in bolniki, ki so operirani, zlasti na ortopedski operaciji, in večino teh bolnikov je mogoče identificirati, preden se tvori krvni strdek. Preventivna priporočila vključujejo nefrakcioniran heparin z majhnimi odmerki, heparine z nizko molekulsko maso, varfarin, fondaparinuks, peroralne antikoagulante (rivaroksaban, apiksaban, dabigatran), uporabo kompresijskih naprav ali elastičnih kompresijskih nogavic.

Izbira zdravila ali pripomočka je odvisna od različnih dejavnikov, vključno s populacijo bolnikov, zaznanim tveganjem, kontraindikacijami (kot je tveganje za krvavitev), relativnimi stroški in enostavnostjo uporabe..

Zdravi ljudje, ki se želijo samo opozoriti pred to boleznijo, morajo biti podvrženi stalni diagnostiki (enkrat na 6 mesecev), telovaditi, imeti težo pod nadzorom in paziti, da ne kadijo.

Napoved za življenje

Možnost smrti zaradi pljučne embolije je zelo majhna, vendar lahko velika pljučna embolija povzroči nenadno smrt. Večina smrtnih primerov se zgodi pred diagnozo bolezni, običajno v nekaj urah po emboliji. Pomembni dejavniki pri določanju prognoze življenja so:

  • velikost okluzije;
  • velikost zamašenih pljučnih arterij;
  • število zamašenih pljučnih arterij;
  • učinek stanja na sposobnost srca za črpanje krvi;
  • splošno zdravje ljudi.

Kdor ima resne težave s srcem ali pljuči, je večje tveganje, da umre zaradi pljučne embolije. Oseba z normalnim delovanjem pljuč in srca običajno preživi, ​​če okluzija ne blokira polovice ali več pljučnih arterij.

Pljučna embolija (PE)

Pljučna embolija je okluzija pljučne arterije ali njenih vej s trombotičnimi masami, kar vodi do življenjsko nevarnih motenj pljučne in sistemske hemodinamike. Klasični znaki PE so bolečine v prsih, zadušitev, cianoza obraza in vratu, kolaps, tahikardija. Za potrditev diagnoze pljučne embolije in diferencialne diagnoze z drugimi stanji, podobnimi po simptomatologiji, se opravi EKG, pljučna radiografija, ehokardiografija, scintigrafija pljuč, angiopulmonografija. PE zdravljenje vključuje trombolitično in infuzijsko terapijo, vdihavanje kisika; če je neučinkovita - trombembolektomija iz pljučne arterije.

ICD-10

  • Razlogi za PE
    • Dejavniki tveganja
  • Razvrstitev
  • Simptomi pljučne embolije
  • Zapleti
  • Diagnostika
  • PE zdravljenje
  • Napoved in preprečevanje
  • Cene zdravljenja

Splošne informacije

Pljučna embolija (PE) je nenadna blokada vej ali trupa pljučne arterije s trombom (embolusom), ki je nastal v desnem prekatu ali atriju srca, venski postelji sistemskega obtoka in je s krvnim obtokom pripeljan. Zaradi PE je prekinjena oskrba pljučnega tkiva s krvjo. Razvoj PE je pogosto hiter in lahko vodi do smrti bolnika.

Od PE letno umre 0,1% svetovnega prebivalstva. Približno 90% bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije, takrat ni dobilo prave diagnoze in ni dobilo potrebnega zdravljenja. Med vzroki smrti prebivalstva zaradi bolezni srca in ožilja je PE na tretjem mestu po ishemični bolezni srca in možganski kapi. PE je lahko usoden pri nekardiološki patologiji, ki nastane po operacijah, poškodbah in porodu. S pravočasno optimalnim zdravljenjem PE se stopnja umrljivosti visoko zmanjša na 2 - 8%.

Razlogi za PE

Najpogostejši vzroki PE so:

  • globoka venska tromboza spodnjega dela noge (v 70 - 90% primerov), ki jo pogosto spremlja tromboflebitis. Lahko se pojavi tromboza tako globokih kot površinskih ven spodnjega dela noge
  • tromboza spodnje votline vene in njenih pritokov
  • bolezni srca in ožilja, ki povzročajo nastanek krvnih strdkov in embolijo v pljučni arteriji (bolezen koronarnih arterij, aktivna faza revme z mitralno stenozo in atrijsko fibrilacijo, hipertenzija, infektivni endokarditis, kardiomiopatije in nerevmatični miokarditis)
  • septični posplošeni proces
  • onkološke bolezni (pogosteje rak trebušne slinavke, želodca, pljuč)
  • trombofilija (povečana tvorba intravaskularnih trombov v nasprotju s sistemom uravnavanja hemostaze)
  • antifosfolipidni sindrom - tvorba protiteles proti fosfolipidom trombocitov, endotelijskih celic in živčnega tkiva (avtoimunske reakcije); kar se kaže v povečani nagnjenosti k trombozi različnih lokalizacij.

Dejavniki tveganja

Dejavniki tveganja za vensko trombozo in PE so:

  • dolgotrajno stanje nepremičnosti (počitek v postelji, pogosto in dolgotrajno potovanje z letalom, potovanje, pareza okončin), kronična srčno-žilna in dihalna odpoved, ki jo spremlja upočasnitev pretoka krvi in ​​venski zastoj.
  • jemanje velikega števila diuretikov (velika izguba vode vodi do dehidracije, povečanega hematokrita in viskoznosti krvi);
  • maligne novotvorbe - nekatere vrste hemoblastoze, policitemija vera (visoka vsebnost eritrocitov in trombocitov v krvi vodi do njihove hiperagregacije in tvorbe krvnih strdkov);
  • dolgotrajna uporaba nekaterih zdravil (peroralni kontraceptivi, hormonsko nadomestno zdravljenje) poveča strjevanje krvi;
  • krčne žile (pri krčnih žilah spodnjih okončin se ustvarijo pogoji za stagnacijo venske krvi in ​​nastanek krvnih strdkov);
  • presnovne motnje, hemostaza (hiperlipidproteinemija, debelost, diabetes mellitus, trombofilija);
  • kirurški posegi in invazivni intravaskularni posegi (npr. osrednji kateter v veliki veni);
  • arterijska hipertenzija, kongestivno srčno popuščanje, kapi, srčni napadi;
  • poškodbe hrbtenjače, zlomi velikih kosti;
  • kemoterapija;
  • nosečnost, porod, poporodno obdobje;
  • kajenje, starost itd..

Razvrstitev

Glede na lokalizacijo trombemboličnega procesa ločimo naslednje različice PE:

  • masiven (tromb je lokaliziran v glavnem trupu ali glavnih vejah pljučne arterije)
  • embolija segmentnih ali lobarnih vej pljučne arterije
  • embolija majhnih vej pljučne arterije (običajno dvostranska)

Glede na prostornino ločenega arterijskega krvnega pretoka v PE ločimo naslednje oblike:

  • majhna (prizadeta je manj kot 25% pljučnih žil) - skupaj s težko dihanjem desni prekat deluje normalno
  • submasivno (submaksimalno - volumen prizadetih pljučnih žil je od 30 do 50%), pri katerem ima bolnik težko dihanje, normalen krvni tlak, odpoved desnega prekata ni zelo izrazita
  • masiven (obseg izklopljenega pljučnega krvnega pretoka več kot 50%) - pride do izgube zavesti, hipotenzije, tahikardije, kardiogenega šoka, pljučne hipertenzije, akutne odpovedi desnega prekata
  • smrtno (volumen prekinitve pretoka krvi v pljučih več kot 75%).

PE je lahko hud, zmeren ali blag.

Klinični potek PE je lahko:

  • najbolj akutna (bliskovito hitra), ko pride do trenutne in popolne blokade s trombom glavnega trupa ali obeh glavnih vej pljučne arterije. Razvije se akutna dihalna odpoved, zastoj dihanja, kolaps, ventrikularna fibrilacija. Smrtonosni izid se zgodi v nekaj minutah, pljučni infarkt nima časa za razvoj.
  • akutna, pri kateri hitro narašča ovira glavnih vej pljučne arterije in dela lobarne ali segmentne. Začne se nenadoma, hitro napreduje, razvijejo se simptomi respiratorne, srčne in možganske insuficience. Traja največ 3 - 5 dni, zapleteno z razvojem pljučnega infarkta.
  • subakutna (dolgotrajna) s trombozo velikih in srednjih vej pljučne arterije in razvojem več pljučnih infarktov. Traja nekaj tednov, počasi napreduje, skupaj s povečanjem odpovedi dihal in desnega prekata. Ponavljajoča se trombembolija se lahko pojavi z poslabšanjem simptomov in je pogosto usodna.
  • kronična (ponavljajoča se), ki jo spremlja ponavljajoča se tromboza lobarja, segmentnih vej pljučne arterije. Kaže se s ponavljajočimi se pljučnimi infarkti ali večkratnim plevritisom (običajno dvostranskim), pa tudi s postopno naraščajočo hipertenzijo pljučne cirkulacije in razvojem odpovedi desnega prekata. Pogosto se razvije v pooperativnem obdobju, v ozadju že obstoječih onkoloških bolezni, kardiovaskularnih patologij.

Simptomi pljučne embolije

Simptomatologija PE je odvisna od števila in velikosti tromboziranih pljučnih arterij, stopnje razvoja trombembolije, stopnje motenj oskrbe s krvjo v pljučnem tkivu in začetnega stanja bolnika. Pri PE opazimo širok spekter kliničnih stanj: od skoraj asimptomatske do nenadne smrti.

Klinične manifestacije PE so nespecifične, opazimo jih lahko pri drugih pljučnih in kardiovaskularnih boleznih, njihova glavna razlika je oster, nenaden pojav v odsotnosti drugih vidnih vzrokov za to stanje (kardiovaskularna insuficienca, miokardni infarkt, pljučnica itd.). Številni sindromi so značilni za PE v klasični različici:

1. Kardiovaskularni:

  • akutna vaskularna insuficienca. Prihaja do padca krvnega tlaka (kolaps, cirkulacijski šok), tahikardija. Srčni utrip lahko doseže več kot 100 utripov. na minuto.
  • akutna koronarna insuficienca (pri 15-25% bolnikov). Kaže se kot nenadne hude bolečine za prsnico različne narave, ki trajajo od nekaj minut do nekaj ur, atrijska fibrilacija, ekstrasistola.
  • akutni cor pulmonale. Zaradi masivnega ali submasivnega PE; kaže se s tahikardijo, otekanjem (pulzacijo) vratnih ven, pozitivnim venskim pulzom. Edem pri akutni pljučni bolezni srca se ne razvije.
  • akutna cerebrovaskularna insuficienca. Obstajajo možganske ali žariščne motnje, možganska hipoksija, v hujših primerih - možganski edem, možganske krvavitve. Pojavijo se omotica, tinitus, globoka omedlevica s konvulzijami, bruhanjem, bradikardijo ali komo. Opaziti je mogoče psihomotorično vznemirjenost, hemiparezo, polinevritis, meningealne simptome.

2. Pljučna plevra:

  • akutna dihalna odpoved se kaže v zasoplosti (od občutka pomanjkanja zraka do zelo izrazitih manifestacij). Število vdihov je več kot 30-40 na minuto, opazimo cianozo, koža je pepelnato siva, bleda.
  • zmerni bronhospastični sindrom, ki ga spremlja suho piskanje.
  • pljučni infarkt, infarktna pljučnica se razvije 1 do 3 dni po PE. Pritožujejo se zaradi kratkega dihanja, kašlja, bolečin v prsih s strani lezije, poslabšane pri dihanju; hemoptiza, zvišana telesna temperatura. Slišijo se majhni mehurčki mokrih hrbtov, plevralni trenje. Bolniki s hudim srčnim popuščanjem imajo pomembne plevralne izlive.

3. Feverish sindrom - subfebrilna, febrilna telesna temperatura. Povezan je z vnetnimi procesi v pljučih in plevri. Trajanje vročine je od 2 do 12 dni.

4. Abdominalni sindrom povzroča akutno, boleče otekanje jeter (v kombinaciji s črevesno parezo, draženjem peritoneuma, kolcanjem). Pojavi se z akutno bolečino v desnem hipohondriju, riganjem, bruhanjem.

5. Imunološki sindrom (pulmonitis, ponavljajoči se plevritis, urtikarija podoben izpuščaj na koži, eozinofilija, pojav krožečih imunskih kompleksov v krvi) se razvije v 2-3 tednih bolezni.

Zapleti

Akutna PE lahko povzroči zastoj srca in nenadno smrt. Ko se sprožijo kompenzacijski mehanizmi, bolnik ne umre takoj, v odsotnosti zdravljenja pa sekundarne hemodinamske motnje zelo hitro napredujejo. Bolnikove bolezni srca in ožilja znatno zmanjšajo kompenzacijske sposobnosti srčno-žilnega sistema in poslabšajo prognozo.

Diagnostika

Pri diagnozi pljučne embolije je glavna naloga poiskati krvne strdke v pljučnih žilah, oceniti stopnjo poškodbe in resnost hemodinamskih motenj ter prepoznati vir trombembolije, da se prepreči ponovitev bolezni..

Kompleksnost diagnoze pljučne embolije narekuje potrebo po iskanju takšnih bolnikov v posebej opremljenih žilnih oddelkih s čim širšim obsegom posebnih študij in zdravljenja. Vsi bolniki s sumom na pljučno embolijo opravijo naslednje preiskave:

  • temeljito jemanje anamneze, ocena dejavnikov tveganja za DVT / PE in klinični simptomi
  • splošne in biokemijske analize krvi, urina, analiza plinov v krvi, koagulogram in študija D-dimera v krvni plazmi (metoda za diagnosticiranje venskih trombov)
  • EKG v dinamiki (za izključitev miokardnega infarkta, perikarditisa, srčnega popuščanja)
  • RTG pljuč (za izključitev pnevmotoraksa, primarne pljučnice, tumorjev, zlomov reber, plevritisa)
  • ehokardiografija (za odkrivanje povišanega tlaka v pljučni arteriji, preobremenitve desnega srca, krvnih strdkov v srčnih votlinah)
  • scintigrafija pljuč (motena perfuzija krvi skozi pljučno tkivo kaže na zmanjšanje ali odsotnost pretoka krvi zaradi PE)
  • angiopulmonografija (za natančno določitev lokacije in velikosti tromba)
  • Doppler ultrazvok žil spodnjih okončin, kontrastna flebografija (za ugotavljanje vira trombembolije)

PE zdravljenje

Bolniki s trombembolijo so sprejeti v enoto intenzivne nege. V nujnih primerih bolnik opravi popolne ukrepe za oživljanje. Nadaljnje zdravljenje PE je namenjeno normalizaciji pljučne cirkulacije in preprečevanju kronične pljučne hipertenzije.

Da bi preprečili ponovitev pljučne embolije, je potreben strog počitek v postelji. Da bi ohranili oksigenacijo, kisik nenehno vdihujemo. Masivna infuzijska terapija se izvaja za zmanjšanje viskoznosti krvi in ​​vzdrževanje krvnega tlaka.

V zgodnjem obdobju je indicirano imenovanje trombolitične terapije, da se tromb čim hitreje raztopi in obnovi pretok krvi v pljučni arteriji. V prihodnosti se izvaja terapija s heparinom, da se prepreči ponovitev pljučne embolije. Pri pojavih infarkta-pljučnice je predpisana antibiotična terapija.

V primerih obsežne pljučne embolije in neučinkovite trombolize vaskularni kirurgi izvajajo kirurško trombembolektomijo (odstranjevanje tromba). Kot alternativa embolektomiji se uporablja fragmentacija tromboembola s katetrom. Za ponavljajočo se pljučno embolijo je nameščen poseben filter v veji pljučne arterije, spodnji votli veni..

Napoved in preprečevanje

Z zgodnjim zagotavljanjem popolne oskrbe bolnikov je napoved za življenje ugodna. S hudimi srčno-žilnimi in dihalnimi motnjami v ozadju obsežne PE smrtnost presega 30%. Polovica ponavljajočih se pljučnih embolij se pojavi pri bolnikih, ki niso prejeli antikoagulantov. Pravočasno, pravilno izvedeno antikoagulantno zdravljenje razpolovi tveganje za ponavljajočo se pljučno embolijo. Da bi preprečili trombembolijo, zgodnjo diagnozo in zdravljenje tromboflebitisa, je nujno imenovanje posrednih antikoagulantov bolnikom iz rizičnih skupin.

Pljučna embolija (PE): simptomi, zdravljenje in diagnoza

Trombembolija pljučne arterije je blokada posode in njenih vej s trombotičnimi masami, katerih vir so žile sistemskega obtoka ali srčne komore. Verjetnost pojava PE povečajo številne somatske bolezni in kirurški posegi ter posamezne značilnosti. Glede na nespecifičnost simptomov je še posebej pomembno biti previden pri spremembah zdravstvenega stanja, zlasti pri ogroženih bolnikih: trombembolija je izredno nevarno stanje s hitrim potekom in velikim tveganjem za smrt.

Razlogi za razvoj PE


Venska trombembolija je bolezen, ki se sekundarno razvije kot posledica tvorbe krvnega strdka v drugih delih krvnega obtoka in njegove nadaljnje ločitve. Najpogostejši vzrok pljučne embolije je globoka blokada ven v spodnjih okončinah..

Vzroke za trombozo imenujemo tudi Virchowova triada:

  • zmanjšan pretok krvi;
  • povečano strjevanje krvi;
  • kršitev celovitosti žilne stene.

Glavni vzroki za trombembolijo so:

  • flebeurizma;
  • prekomerna telesna teža (povečana obremenitev srca vodi do razvoja stagnirajočih procesov, aterosklerotični nanosi na žilni steni lahko povzročijo trombozo in embolijo);
  • odpoved srca;
  • novotvorbe, ki stiskajo krvne žile;
  • stiskanje posod z maternico in nastanek venskega zastoja poveča verjetnost tromboze in trombembolije med nosečnostjo;
  • kajenje: pod vplivom nikotina se krči žil razvije venska zastoj;
  • diabetes mellitus prispeva k kršitvi metabolizma lipidov, holesterol se odlaga na žilno steno, kar moti krvni obtok;
  • v nasprotju z metabolizmom lipidov se tromboza in trombembolija razvijeta kot zaplet ateroskleroze;
  • podaljšana imobilizacija moti delo srca in ožilja, spodbuja razvoj stagnirajočih procesov: počitek v postelji več kot 7 dni pri splošnih bolnikih ali 3 dni pri bolnikih s pljučno patologijo poveča tveganje za trombozo in trombembolijo;
  • povečana raven fibrinogena;
  • policitemija;
  • jemanje številnih zdravil poveča sposobnost strjevanja krvi: nekatera hormonska zdravila, vključno s peroralnimi kontraceptivi;
  • povečanje viskoznosti krvi povzroči povečano agregacijo njenih elementov, to se zgodi pri dehidraciji, prekomerni uporabi diuretikov, pa tudi pri povečani eritropoezi - povečanem tvorjenju rdečih krvnih celic, kar vodi do prelivanja žil, povečane obremenitve srca;
  • trombembolija po operaciji: poškodba žilne stene se pojavi med različnimi kirurškimi posegi (endovaskularni posegi, stentiranje, namestitev katetra);
  • bakterijski in virusni patogeni, hipoksija in sistemske vnetne reakcije škodujejo žilni steni.

PE verjetneje prizadene ženske - dvakrat pogosteje kot moške. Poleg tega se po 50. letu poveča incidenca trombembolije. Statistično je ugotovljeno, da ljudje z drugo krvno skupino pogosteje trpijo za PE.

V mehanizmu nastanka bolezni lahko ločimo več stopenj:

  • oviranje pljučne arterije ali njenih vej;
  • povečanje tlaka v pljučnih žilah;
  • kršitev izmenjave plina;
  • razvoj pomanjkanja kisika;
  • tvorba kompenzacijskega krvnega obtoka: anastomoze in ranži;
  • prerazporeditev pretoka krvi;
  • povečanje obremenitve srca;
  • kršitev krvnega obtoka v srcu;
  • ishemija in pljučni edem.

Klasifikacija pljučne embolije

Trombotične mase, ločene od žilne stene, lahko privedejo do oviranja katerega koli dela pljučne arterije in njenih vej. Glede na mesto blokade ločimo več oblik PE:

  • obstrukcija trupa pljučne arterije - najhujša oblika, smrtnost v 60-75% primerov;
  • oviranje velikih vej vodi do blokade pretoka krvi v pljučnih režnjih, umrljivost v tej obliki bolezni doseže 6-10%;
  • embolija majhnih vej pljučne arterije - minimalno tveganje za smrt.

Poleg tega obstaja klasifikacija PE, ki temelji na stopnji oviranja krvnega obtoka:

  • majhna oblika - poškodba manj kot 25% plovil;
  • submasivna oblika - od 30 do 50%;
  • masivna pljučna embolija - več kot 50% lezij.

Simptomi pljučne embolije

Trombembolija majhnih vej pljučne arterije je pogosto asimptomatska ali ima manjše manifestacije v obliki vročine, kašlja. Masivna oblika bolezni se kaže v resnih motnjah dihalnih in srčnih organov.

Možnosti kliničnega poteka PE:

  • bliskovito hiter razvoj, popolna ovira glavnega trupa ali obeh vej, smrt nastopi v nekaj minutah;
  • akutna - okluzija glavne in dela lobarnih vej, nastanek nenadnega, hitrega napredovanja, trpijo dihala, kardiovaskularni sistem in možgani, stanje traja približno 3-5 dni, pojavijo se pljučni infarkti;
  • subakutna - tromboza velikih in srednjih vej, v ospredje pridejo znaki respiratorne in srčne insuficience, simptomi se povečajo v nekaj tednih, ko se ponavlja embolija, manifestacije vztrajajo, pogosto nastopi smrt;
  • kronična - ponavljajoča se tromboza lobarnih vej, zanjo je značilno postopno zvišanje tlaka v posodah majhnega kroga, ponavljajoči se srčni napadi v pljučnem tkivu, pljučnica in plevritis, pojav znakov srčnega popuščanja.

Klinični znaki trombembolije niso specifični, pogosto spremljajo druge bolezni pljuč in kardiovaskularnega sistema, zato morate biti pozorni pri bolnikih z dejavniki tveganja.

Simptomi trombembolije pogosto spominjajo na bolezni srca in pljuč. Včasih se zaradi nespecifičnosti manifestacij PE ne diagnosticira pravočasno, kar povzroči zaplete. Ena od posledic trombembolije je kronična pljučna hipertenzija, ki se kaže v zasoplosti med vadbo, šibkosti in povečani utrujenosti. Resnost znakov pljučne embolije je odvisna od velike poškodbe pljučnega tkiva, vrste in števila prizadetih žil, prisotnosti sočasne patologije.

Simptomi pljučne trombembolije:

  • srčne bolezni: srčni utrip je več kot 100 utripov na minuto, bolnik se pritožuje zaradi bolečin za prsnico, atrijske fibrilacije, ekstrasistol, občutka utripanja in otekanja žil na vratu, zniža se krvni tlak;
  • motnje dihal: težko dihanje, povečano dihanje (več kot 30 na minuto), bledica kože zaradi hipoksije, modrikast ali siv odtenek, pojav sopenja, hemoptize, kašlja, v prvih 3 dneh se lahko razvije pljučni infarkt;
  • zvišana telesna temperatura - zvišanje telesne temperature zaradi vnetja pljuč in njihovih membran;
  • motnje v prebavilih: hepatomegalija (povečanje velikosti jeter), kršitev peristaltike, sindrom draženja peritoneuma (v desnem hipohondriju so akutne bolečine, riganje, bruhanje, trden trebuh);
  • imunološki sindrom: vnetje pljuč, plevre, kožni izpuščaji.

Resnost simptomov določa resnost stanja in prognozo za bolnika. Vse manifestacije je treba oceniti skupaj; ločeno ne morejo navajati prisotnosti PE. Opisani simptomi niso specifični za trombembolijo, zato za določitev pravilne diagnoze zdravnik zbere celotno anamnezo bolnika, razjasni prisotnost patologije, ki bi lahko povzročila vaskularno trombozo.

Kljub polimorfizmu simptomov obstajajo 4 znaki, brez katerih ni mogoče govoriti o prisotnosti PE: težko dihanje, hitro dihanje, tahikardija, bolečina.

Boleči občutki so lahko različni, odvisno od stopnje poškodbe tkiva. Z obstrukcijo trupa pljučne arterije je bolečina akutna, solzenje. Podobni občutki nastanejo zaradi stiskanja živcev v steni poškodovane žile. Pojavijo se lahko bolečine v hrbtu, ki sevajo v roko ali lopatico. Pljučni infarkt spremlja bolečino, ki se širi po prsnem košu.

Resnost PE:

  • blaga oblika se kaže počasi, prizadete so majhne veje, izbrisani simptomi naredijo bolezen podobno poslabšanju bronhopulmonalne patologije, kroničnega srčnega popuščanja;
  • zmerna resnost nima tako bliskovitega poteka kot huda oblika, vendar zahteva nujno zdravniško pomoč; pojavi se kratka sapa, tahipneja, tahikardija, krvni tlak se zmanjša, pojavijo se bolečine v prsih, cianoza nazolabialnega trikotnika v ozadju bledice obraza;
  • Huda oblika: hudi simptomi, fulminantni potek, izguba zavesti, krči.

Diagnostika

Če sumi na pljučno trombembolijo, mora zdravnik potrditi prisotnost blokade, določiti njeno lokacijo, oceniti stanje krvnega obtoka, odpraviti nevarnost za življenje in predpisati potrebno zdravljenje. Najpomembnejši dejavnik, ki določa izid bolezni, je čas od začetka bolezni do začetka terapije..

Trombembolijo je težko diagnosticirati, zato je pomembno oceniti vse dejavnike, zato je treba sprejeti vrsto ukrepov, začenši z anketo in ugotovitvijo anamneze ter končanega z instrumentalnimi raziskovalnimi metodami.

Hitro dihanje, težko dihanje, tahikardija, bolečina niso specifični simptomi, vendar so v skoraj vseh primerih PE prisotni, zato lahko zdravnik v primerjavi s posameznimi dejavniki, ki nagibajo k trombozi, diagnosticira pljučno embolijo.

Standardne diagnostične metode (popolna krvna slika, elektrokardiografija, pritožbe, prisotnost kroničnih bolezni, predhodne operacije, dejavniki tveganja za povečano tvorbo trombov) omogočajo sum na PE pri bolniku.

Obvezen kompleks za zgodnjo diagnozo PE:

  • podrobna analiza krvi in ​​urina (določajo se značilne značilnosti vnetja);
  • analiza plinov v krvi;
  • Holterjev nadzor;
  • koagulogram;
  • Rentgenski pregled prsnih organov omogoča prepoznavanje simptomov PE in tudi diferencialno diagnozo;
  • ultrazvočni pregled srca (EchoCG) lahko zazna spremembe na mejah srca, oslabljeno kontraktilnost miokarda, značilnosti pretoka krvi in ​​prisotnost trombotičnih mas v votlinah;
  • angiopulmonografija (pomembna raziskovalna metoda, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti, lokalizacije in velikosti tromba);
  • določitev ravni D-dimera (snovi, ki nastane med razgradnjo fibrina) - povečanje te snovi najdemo pri 90% bolnikov s PE, lahko pa jo zaznamo tudi pri nekaterih drugih boleznih;
  • ultrazvočni pregled posod spodnjih okončin pomaga določiti vir embolije, če je potrebno, se študija dopolni z ultrazvočno doplerografijo (za oceno pretoka krvi);
  • kontrastna flebografija (za odkrivanje vira tromba);
  • računalniška tomografija z uvedbo kontrasta določa lokacijo krvnega strdka;
  • z uporabo slikanja z magnetno resonanco za vizualizacijo pljučnih žil in določanje mesta embolije;
  • perfuzijska scintigrafija vam omogoča, da ocenite stopnjo nasičenosti pljuč z radionuklidi, ki se dajejo intravensko pred študijo - to vam omogoča, da odkrijete območja pljučnega infarkta;
  • določitev kardiospecifičnih markerjev (povišani troponini so znak poškodbe miokarda);
  • EKG za pljučno embolijo že v zgodnjih fazah bolezni razkriva tahikardijo, znake povečanega stresa na desnem srcu, simptome hipoksije, motnje prevodnosti, atrijsko fibrilacijo, vendar je treba razumeti, da je včasih s PE možen povsem normalen rezultat EKG, čeprav če kljub temu pride do sprememb, ki lahko kažejo na druge bolezni: pljučnica, bronhialna astma.

Ker je PE nujno, življenjsko nevarno stanje, obstaja razvit algoritem, po katerem je celoten diagnostični postopek sestavljen iz treh stopenj:

  1. Prehospitalna faza vključuje spremljanje bolnikovega stanja, ugotovitev prisotnosti sočasnih bolezni in dejavnikov tveganja, pregled, tolkala in avskultacija pljuč in srca, že te metode so dovolj za določitev glavnih simptomov bolezni: cianoza, tahikardija, zasoplost.
  2. Izvajanje neinvazivnih raziskovalnih metod: elektrokardiografija, rentgensko slikanje prsnega koša: te metode omogočajo diferencialno diagnozo in izključujejo prisotnost drugih bolezni s podobnimi simptomi. Če se odkrijejo akutne motnje, je bolnik premeščen na oddelek za intenzivno nego.
  3. Izvajanje visoko natančnih diagnostičnih ukrepov: CT, MRI, angiopulmonografija, scintigrafija.

Nujna oskrba pri pljučni emboliji

Prva pomoč pri trombemboliji je ustvarjanje pogojev za popoln počitek bolnika. Pacienta je treba spremljati do prihoda reševalne ekipe. Žrtev položite na trdo podlago, spustite vrat, če ga oblačila stiskajo, zagotovite dostop zraka v sobo.

Nujna oskrba trombembolije pljučne arterije temelji na intenzivnih reanimacijskih ukrepih: izvede se umetno prezračevanje pljuč, opravi se oksigenacija. Na prehospitalni stopnji je prikazana intravenska uporaba heparina z reopoliglucinom, nato pa se v eno osrednjih ven vstavi kateter, skozi katerega se vbrizgajo eufilin, no-shpu in altifilin..

Za lajšanje bolečin uporabite Fentanil, Droperidol ali drugo odobreno zdravilo. Huda bolečina je indikacija za uporabo morfina (če napadov ni). Po stabilizaciji bolnikovega stanja bolnika odpeljejo na oddelek za kardiokirurgijo.

PE zdravljenje

Glavne smeri terapije za bolnike s pljučno embolijo:

  • vzdrževanje življenja;
  • odprava patoloških refleksnih reakcij;
  • odprava okluzije;
  • aretacijski kolaps;
  • zmanjšanje tlaka v majhnem krogu;
  • kisikova terapija.

Za zdravljenje pljučne embolije se uporablja kompleks zdravil. Med njimi so antikoagulanti (heparin, varfarin) in trombolitiki (urokinaza, streptokinaza).

Venska trombembolija v večini primerov (z izjemo absolutnih kontraindikacij) zahteva uporabo antikoagulantov (heparin, varfarin), ki vplivajo na dejavnike strjevanja krvi in ​​preprečujejo prekomerno nastajanje trombov. Heparin ima hiter učinek, zato je njegova uporaba indicirana v zgodnjih fazah PE. Zdravilo se daje intravensko ali pod kožo. Večina bolnikov potrebuje zdravljenje s heparinom 5 dni, čemur sledi peroralni varfarin, posredni koagulant, ki ga je treba jemati vsaj 3 mesece.

Na začetku zdravljenja z varfarinom bo morda treba dvakrat na teden opraviti analizo za izbiro optimalnega odmerka. Temu sledi koagulogram enkrat na mesec, saj zdravilo vpliva na sistem strjevanja krvi. Poleg tega ima zdravilo neželene učinke v obliki krvavitve, glavobola, slabosti, bruhanja, zato morate premisliti o svojem življenjskem slogu: upoštevati prehrano, omejiti uživanje alkohola, jemati zdravilo ob istem času dneva, izključiti vsa zdravila, če morate uporabljati druga zdravila, se posvetujte z Zdravnik.

Tromboliza se uporablja za zdravljenje PE pri visoko tveganih bolnikih. Največja učinkovitost je dosežena pri uporabi trombolitikov v prvih 48 urah po emboliji. "Terapevtsko okno", ki določa primernost takšnega zdravljenja, je do 2 tedna od začetka bolezni.

Trombolitiki so zdravila, katerih delovanje vam omogoča odstranjevanje krvnega strdka. Izbrana zdravila: alteplaza, streptokinaza, urokinaza. To so močna orodja, zato je treba pred uporabo oceniti indikacije in možna tveganja: uporaba takih zdravil lahko povzroči razvoj krvavitve, vključno z intracerebralno krvavitvijo.

Kirurško zdravljenje pljučne embolije se izvaja pri bolnikih s kontraindikacijami za trombolizo. To je zapletena manipulacija, ki lahko povzroči resne posledice, vključno s smrtjo, zato zdravnik, ko se odloči za poseg, oceni indikacije in kontraindikacije.

Indikacije za kirurško zdravljenje PE:

  • masivna trombembolija;
  • pomanjkanje učinkovitosti konzervativne terapije;
  • trombembolija pljučne arterije ali velikih vej;
  • huda hipotenzija.

Pri pljučni emboliji se izvajata dve vrsti operacij:

  • embolektomija - odstranjevanje trombotičnih mas, ki se uporabljajo pri akutni PE;
  • endarterektomija - odstranitev notranje stene posode pri kronični pljučni emboliji.

Namestitev kavnega filtra vam omogoča, da se izognete trombemboliji pri bolnikih z velikim tveganjem za ponovitev. Naprava je posebna mreža, ki je nameščena v lumnu spodnje votle vene. Trombotične mase ne morejo skozi njo in dosežejo pljučne arterije. To je endovaskularna operacija, zdravnik naredi punkcijo in v vratno, subklavijsko ali večjo safeno veno vstavi poseben kateter, skozi katerega se naprava pripelje na mesto namestitve.

Posledice PE

Ob pravočasnem zagotavljanju zadostne zdravstvene oskrbe bolnikom z blago pljučno embolijo je napoved ugodna. V primeru izrazitih sprememb v organih kardiovaskularnega in dihalnega sistema umrljivost presega 30%. Z masivno trombembolijo, ki je najneugodnejša prognoza, lahko smrtnost doseže 100%.

PE je nevarno stanje, ki je na tretjem mestu vodilnih vzrokov smrti.

Glavni dejavniki, ki določajo prognozo za PE:

  • pravočasnost zdravljenja;
  • prisotnost sočasnih bolezni srca in ožilja;
  • prisotnost dejavnikov tveganja.

Glavna nevarnost PE je smrt, ki se pojavi pri hudi bolezni. Tudi če je bolezen blaga do zmerna, je potrebno takojšnje zdravljenje..

V odsotnosti pravočasne pomoči se lahko razvijejo zapleti:

  • pljučni infarkt;
  • plevritis in pljučnica;
  • akutna ledvična odpoved;
  • vaskularna embolija v sistemskem obtoku;
  • kronična pljučna hipertenzija.

Video: pogled na torakalni kirurg TELA. Dobro je vedeti!

Preprečevanje

Preprečevanje trombembolije je indicirano za ljudi z velikim tveganjem za razvoj PE:

  • starost: venska trombembolija se pogosteje razvije pri bolnikih, starejših od 50 let;
  • anamneza srčnega infarkta ali možganske kapi;
  • debelost;
  • zgodovina kirurgije;
  • globoka venska tromboza nog ali PE.

Venska trombembolija prizadene ogrožene bolnike in se ponavlja. Da bi preprečili razvoj bolezni, je treba posebno pozornost nameniti preventivi, ki zmanjšuje tveganje za ponovni razvoj patologije..

Preprečevanje pljučne embolije:

  • periodični ultrazvok posod spodnjih okončin;
  • nošenje kompresijskih nogavic;
  • strojna pnevmasaža;
  • subkutano dajanje pripravkov heparina;
  • glede na indikacije, ligacija velikih žil spodnjih okončin;
  • z uporabo kava filtrov.
  • korekcija življenjskega sloga je pomembna pri preprečevanju tromboze in trombembolije:
  • odprava dejavnikov tveganja, ki povzročajo trombozo: normalizacija prehrane, izguba teže, zmerna telesna aktivnost, ohranjanje aktivnega življenjskega sloga, izključitev alkohola in opustitev kajenja;
  • zdravljenje kroničnih bolezni.

Pljučna embolija je resno stanje, ki zahteva nujno medicinsko pomoč. Brez ustrezne pravočasne terapije je PE lahko usoden. Ob najmanjšem sumu na trombembolijo se morate posvetovati z zdravnikom, v primeru resnega stanja pa pokličite rešilca. Bolniki z anamnezo dejavnikov tveganja ali epizodami PE morajo biti še posebej previdni.

Več O Tahikardijo

Maternična krvavitev se kaže v obliki krvavitve iz nožnice, lahko se pojavi zaradi resnih bolezni pri ženskah.

Če želite ugotoviti blokade, morate izmeriti interval PQ. Interval PQ se meri od začetka vala P do začetka vala Q, enak je 0,12-0,2 sekunde. Skladno s tem odsek s PQ pri atrijski fibrilaciji ni upoštevan z nodalnim ritmom s hkratnim vzbujanjem preddvorov in prekatov.

30.10.2019, 20:15Pogosto ljudje ob bolečinah v prsih mislijo, da jih boli srce. Toda to je lahko znak povsem različnih bolezni..Dina Sulimanova, kardiologinja, je gledalcem povedala, kako se naučiti razlikovati med bolečinami v srcu..

Če je ščitnica povečana, pride do zadušitve zaradi premika sosednjih organov in stiskanja tkiv vratu. Pogosto se bolniki pritožujejo nad spremembami glasu, kašljanjem in težavami pri požiranju.