Avskultacija srca

Obvladovanje vedno več novih tehnologij pri diagnosticiranju bolezni srčno-žilnega sistema, strokovnjaki, ki se ukvarjajo, ne zmanjšajo metode avskultacije. To je cenovno dostopna in nič manj informativna metoda za oceno stanja kardiovaskularnega sistema..

Zgodovina avskultacije

Rene Laenneck - prvi predlagal način avskultacije

Danes si težko predstavljamo, da je bilo v 19. stoletju srce poslušano neposredno z ušesom. Revolucijo v zgodovini diagnostike bolezni srca in ožilja je naredil Rene Laennec, ki ga je obiskala ideja, da bi glasbeni list zvil v cev. Rene Laenneck je na novo izdelani dizajn na prsih mladega pacienta prijetno presenetil nad rezultati svojega dela. Srčni toni so se slišali veliko bolje.

Od takrat se je metoda avskultacije srca začela odštevati. Glasbeni list je zamenjal enocevni stetoskop, ki je postopoma spreminjal svojo obliko. Potem je Pyotr Nikolaevich Korotkov izumil fonendoskop, ki omogoča razlikovanje hrupa z visoko frekvenco. Danes so na voljo kombinirani stetofonski skopi, ki omogočajo natančnejšo oceno kardiovaskularnega sistema..

Naprava za stetophonendoskop

Dvoglavi novorojenčki stetophonendoskop

Preden se premaknemo na temo točk poslušanja, bi bilo primerno, da se obrnemo na napravo stetoskopa in fonendoskopa. V zadnjem času je najpogostejša različica kombinirana različica - stetophonendoscope. Ta možnost je zelo priročna in bolj informativna pri ocenjevanju dela kardiovaskularnega sistema. Stetoskop je sestavljen iz zvonaste glave, cevi in ​​konic (oljka). Tudi fonendoskop je opremljen z membrano, ima tudi cevi in ​​oljke.

Avskultacija stetoskopa pomaga poslušati nizkofrekvenčne zvoke. Phonendoscope omogoča oceno visokofrekvenčnih zvokov, saj vgrajena membrana zmanjša slišnost nizkofrekvenčnih zvokov. Stetoskop je koristen za poslušanje pljuč in krvnih žil, fonendoskop se uporablja za avskultacijo srca. Vendar pa ima posameznik v vsakem konkretnem primeru prednost pri avskultaciji raje stetoskop ali fonendoskop..

Pravila avskultacije

Zdravnik srčni utrip posluša s fonendoskopom

Priprava na avskultacijo je prav tako pomembna kot sam postopek. Vemo, da ko se enkrat znajdemo v temni sobi, ne začnemo takoj razlikovati med predmeti, ki se nahajajo tukaj. Tudi naš sluh zahteva prilagoditev. To je zelo pomembna točka, ki strokovnjaku omogoča, da ne zamudi možnih znakov bolezni. Bodimo torej pozorni na naslednja pravila za pripravo na avskultacijo srca.

1. V sobi mora biti toplo, saj je za avskultacijo treba telo osvoboditi oblačil nad pasom.
2. V sobi je treba poskušati izključiti tuje zvoke, ki lahko motijo ​​strokovnjaka pri izvajanju avskultacije.
3. V času poslušanja srca naj se glava stetoskopa ali fonendoskopa tesno prilega površini pacientovih prsi.
4. Priporočljivo je oceniti delovanje srca z avskultacijo v različnih fazah dihalnega cikla, da izključimo neželene učinke dihalnih zvokov. Zato bo moral bolnik po potrebi vdihniti in izdihniti ter zadržati dih..
5. Če na določeni točki zaznamo šumenje, lahko avskultacijo opravimo po celotni regiji srca. Pri okvarah zaklopk se srčni šumi običajno širijo v smeri pretoka krvi. Zato je poleg predela srca mogoče slišati celotno površino prsnega koša, medskapularni prostor in predel karotidnih arterij na vratu..

Avskultacijske točke kardiovaskularnega sistema

Red za poslušanje srca

Preden pritrdite stetoskop ali fonendoskop na površino bolnikovega prsnega koša, morate poznati točke poslušanja srčnih zaklopk. Te avskultacijske točke srca ne sovpadajo z njihovo anatomsko projekcijo, kar je pomembno zapomniti. Avskultacijo srca je treba izvesti v padajočem vrstnem redu valvularnih lezij. Za lažje zapomnitev zaporedja točk poslušanja srca lahko miselno narišete osmico in pike povežete v pravilnem vrstnem redu.

1. Poslušanje mitralne zaklopke se izvaja na vrhu srca.
2. Aortno zaklopko prisluhnemo v drugem medrebrnem prostoru desno od prsnice.
3. V drugem medrebrnem prostoru levo od roba prsnice se zasliši pljučna zaklopka.
4. Mesto poslušanja trikuspidalne zaklopke je osnova xifoidnega odcepa prsnice.
5. Obstaja tudi peta točka avskultacije - točka Botkin-Erb. Avskultacija srca na tej točki pomaga prepoznati pomanjkanje aortne zaklopke..

Srčni zvoki so normalni

V medicini ton razumemo kot rezultat delovanja zaklopk, srčnih komor in krvnih žil. Kraj poslušanja prvega tona je vrh srca in osnova xiphoidnega procesa. Drugi ton se zasliši v drugem medrebrnem prostoru na desni in levi strani prsnice. Običajno mora biti glasnost drugega tona na desni in levi strani roba prsnice enaka. Pri poslušanju prvega tona na vrhu in na dnu xiphoidnega odprtja prsnice je njegova glasnost večja v primerjavi s prvim tonom. Pri mladih in zdravih bolnikih je slišati fiziološke 3. in 4. ton. Njihova razlika od patoloških je poslušanje v ozadju prvega in drugega tona. Podoben pojav lahko razložimo z dobrim tonusom in elastičnostjo mišične stene srčnih komor pri mladih..

Oslabitev in krepitev srčnih zvokov

Vzroki za oslabitev srčnih zvokov

Med avskultacijo lahko prvi in ​​drugi ton tako oslabita kot okrepita. Vzroki za to so lahko srčni in srčni. Oslabitev prvega in drugega tona lahko opazimo s povečanjem debeline podkožne maščobe v predelu prsnega koša, pri osebah z razvitimi mišicami zgornjega ramenskega obroča, z eksudativnim plevritisom, vnetjem srčne mišice, miokardnim infarktom, kardiosklerozo, miokardno distrofijo, perikarditisom itd. opazimo pri osebah astenične konstitucije, v prisotnosti zračne votline v pljučih, anemije, tahikardije, čustvenega preobremenjenosti, povečanega delovanja ščitnice, med fizičnim naporom itd..

Številne bolezni in sindromi lahko igrajo vlogo pri spreminjanju zvočnosti enega od tonov, kar je zelo pomembno upoštevati v procesu diagnoze. Prvi ton lahko povečamo s tahikardijo, mitralno stenozo, ekstrasistolo, povečanim delovanjem ščitnice, sklerotičnimi procesi v pljučnem tkivu itd. Oslabljen prvi ton lahko nastane zaradi okvare mitralne zaklopke, aortnih ali drugih srčnih zaklopk, miokardnega infarkta, vnetja srčne mišice, aortna stenoza, hipertrofija miokarda levega prekata.

Ko gre za drugo, se njegova ojačitev (poudarek) določi na podlagi primerjave njene glasnosti nad aorto in pljučnim trupom. Poudarek II tona na aorti pri odraslih lahko slišimo z arterijsko hipertenzijo, pa tudi z aterosklerotičnimi spremembami na aortni zaklopki. Naglas ali povečan ton II nad pljučnim trupom lahko slišimo z mitralno stenozo, proliferacijo vezivnega tkiva v pljučih, emfizemom (povečana zračnost pljučnega tkiva). Oslabitev drugega tona lahko povzroči hipotenzija, insuficienca aortne zaklopke, pljučne zaklopke, stenoza zaklopke.

Razcepljanje srčnih zvokov

Blok desnega snopa

Asinhrono delovanje zaklopke lahko povzroči slišanje razcepljenih in razcepljenih srčnih zvokov. Razčlenjeni toni se slišijo kot dva ločena kratka zvoka. Pri mladih je slišati fiziološko cepljenje in je povezano s fazami vdiha in izdiha. Patološko cepitev ali bifurkacijo tonov lahko opazimo z blokado veje snopa (I ton), povišanim tlakom v aorti in pljučni arteriji.

Dodatni srčni zvoki

Poleg osnovnih srčnih zvokov se slišijo še dodatni srčni zvoki. Primeri dodatnih tonov so lahko "ritem galopa", "ritem prepelic", ton perikarda, sistolični klik itd. Vzroki dodatnih tonov so lahko prolaps mitralne zaklopke, srčno popuščanje, adhezija perikarda, miokardni infarkt, miokarditis, mitralna stenoza. Dodatni srčni zvoki v nasprotju z glavnimi toni običajno kažejo na prisotnost patologije pri bolnikih.

Srčni šumi

Poleg srčnih zvokov lahko med avskultacijo slišimo tudi šumenje v predelu srca. Srčni šum lahko slišimo pri zdravih bolnikih in v takih situacijah govorimo o funkcionalnem šumenju. Patološki šum lahko povzroči sprememba srčnega ventila ali mišičnega aparata. A ne vedno le srce je krivec za šumenje, odkrito ob avskultaciji. Vnetje plevralnih listov, perikardialnih listov in druge patologije lahko povzročijo pojav tako imenovanega zunajsrčnega šumenja.

Srčni šumi so lahko sistolični, povezani s sistolično fazo, in diastolični, povezani z diastolo. Sistolični šum lahko slišimo, če ima bolnik stenozo (zožitev) odprtine aorte, pljučnega trupa, pomanjkanja mitralne ali trikuspidalne zaklopke. Diastolični šum se sliši s stenozo mitralnega in trikuspidalnega ventila ter z okvaro ventilov aorte in pljučnega trupa..

Avskultacija žil

Poslušanje trebušne aorte

Metoda avskultacije omogoča ne samo oceno dela srca ali pljuč, temveč tudi informacije o stanju ledvičnih arterij trebušne aorte in drugih žil našega telesa. To metodo uporabljajo žilni kirurgi, nefrologi in drugi strokovnjaki, ki pregledujejo žilno posteljo. Avskultacija trebušne aorte se izvaja na beli ali srednji liniji trebuha.

Razdalja od xiphoidnega odprtja prsnice do popka je kraj, kjer se ta velika posoda avskultira. Aorto je najbolje slišati pri izdihu z zadrževanjem diha. Med avskultacijo ne pozabite, da lahko pretiran pritisk stetoskopa na posodo povzroči stenotičen šum in s tem diagnostično napako. Avskultacija trebušne aorte lahko pokaže sistolični šum.

Ta položaj praviloma kaže, da ima bolnik vnetje sten aorte (aortitis), anevrizmo (dilatacijo) aorte ali stiskanje le-tega iz notranjih organov. Glede na kraj, kjer je zaznan hrup, lahko pride do te ali one patologije. Če se sliši hrup v ksifoidnem procesu, lahko patološki procesi prizadenejo prsno aorto ali celiakijo. Zaznavanje šumenja na nivoju popka kaže na povečan pretok krvi v popkovnih žilah, pa tudi na spremembo pretoka krvi v trebušnih venah trebuha, kar se zgodi pri cirozi.

Avskultacija ledvične arterije

Avskultacija ledvičnih arterij je pomembna pri odkrivanju ledvične stenoze ali nenormalnih ledvičnih žil. Anatomski položaj ledvičnih arterij na ravni 1-2 ledvenih vretenc omogoča sprednjo in zadnjo avskultacijo. V ležečem položaju bolnik vdihne in izdihne ter zadrži dih. V tem položaju zdravnik "potopi" glavo stetoskopa v sprednjo trebušno steno. Mesto avskultacije ledvičnih arterij spredaj je točka, ki je 2-3 cm nad popkom in na isti razdalji navzven od popka.

Da bi poslušal ledvične arterije od zadaj, mora bolnik sedeti. Stetoskop je nameščen čez prosti rob 12. rebra. Zgornje značilnosti srčnih zvokov in šumenja še zdaleč niso popolne. Razvrstimo jih lahko po številnih drugih parametrih. In vso to raznolikost je mogoče doseči zahvaljujoč na videz preprosti, a zelo pomembni in nič manj informativni diagnostični metodi - avskultaciji.

Algoritem avskultacije srca

¾ poslušanje srčnih zvokov;

¾ poslušanje srčnih zvokov.

¾ si umijte roke, obdelajte z antiseptikom;

¾ zavzeti tak položaj, da je bilo mogoče prosto in pravilno uporabiti fonendoskop na mesta poslušanja;

¾ pacientovo telo izpostaviti pasu;

¾ je treba poslušati srce v navpičnem in vodoravnem položaju, v nekaterih primerih na levi strani, med običajnim dihanjem in med zadrževanjem diha po vdihu in izdihu, če bolnikovo stanje dopušča, nato pred in po telesni aktivnosti, na štirih standardnih točkah in dodatni točki Botkin;

¾ prva avskultatorna točka v 5. medrebrnem prostoru, 1 cm navznoter od leve srednje klavikularne črte - zvočni pojavi, ki nastanejo na območju bikuspidalne zaklopke;

¾ druga avskultatorna točka v 2. medrebrnem prostoru na desni ob robu prsnice - zvočni pojavi, ki nastanejo na aorti;

¾ tretja avskultatorna točka v 2. medrebrnem prostoru na levi strani ob robu prsnice;

¾ četrta avsultatorna točka na dnu xiphoidnega procesa (kraj pritrditve 5. rebrnega hrustanca na prsnico) - zvočni pojavi, ki nastanejo na območju trikuspidalne zaklopke;

¾ peta (dodatna) avskultatorna točka, Botkinova točka v 3. medrebrnem prostoru na levi strani na robu prsnice - zvočni pojavi, ki izvirajo iz aortnih zaklopk;

Heard zaslišijo se srčni zvoki, na zgornje točke se postavi fonendoskop, pri čemer se upošteva zaporedje poslušanja, 1. ton se zasliši po dolgem premoru, 2. ton se sliši po kratkem premoru, tj. 1. ton - majhen premor - 2. ton - velik premor;

¾ slišijo se srčni šumi, pri poslušanju je treba določiti, ali je sistolični ali diastolični, določiti njegovo trajanje, ton, obseg, lokalizacijo, obsevanje;

¾ sistolični šum, povezan z odpovedjo ventila ali zožitvijo odprtine aorte in leve pljučne arterije, se bolje sliši v ležečem položaju na vrhu, na dnu srca ali v xiphoidnem procesu;

¾ diastolični šum, povezan z zožitvijo atrioventrikularnih odprtin ali pomanjkanjem polmesečnih zaklopk, je bolje slišati v pokončnem položaju pacienta na vrhu, na dnu srca ali v xiphoidnem procesu.

Bibliografija

1. V.I. Makolkin, V.I. Podzolkov hipertenzija Dodatek k reviji "Doctor". - M.; Založba "Ruski zdravnik". - 2000. - 96 s.

2. M. S. Kushakovsky Hipertenzivna bolezen. - M.: Medicine, 1977. - 210 str..

3. Gogin E. E., Senenko A. N., Tyurin E. I. Arterijska hipertenzija.— L.: Medicina, 1983. - 272 str..

4. N. M. Burduli, T. M. Gatagonova, I. B. Burnatseva, S. A. Ktsoeva Hipertenzija - M.; Medicina, 2007 - 192 s.

5. Isakov I. I. Arterijska hipertenzija.— L.: Medicina, 1983.— 198 str..

Datum dodajanja: 25.06.2015; Ogledi: 11383; kršitev avtorskih pravic?

Vaše mnenje nam je pomembno! Je bilo objavljeno gradivo koristno? Da | Ne

Točke avskultacije srca in tehnika njihovega izvajanja

Sodobni kardiološki pregled je obsežen seznam funkcionalnih in instrumentalnih postopkov, od najpreprostejših (elektrokardiogram) do najbolj zapletenih (EchoCG, Holterjeva študija, ABPM). Vendar se vse manipulacije izvajajo strogo v skladu z indikacijami kardiologa. Ko se oseba v okviru fizičnega pregleda odpravi na polikliniko, zdravniki uporabijo najpreprostejše, a precej informativne diagnostične študije - pregled, anamnezo in analizo pritožb, tolkala in avskultacija srca.

Tolkala se nanašajo na tolkala in se izvajajo s prsti. Avskultacija je metoda preiskave, pri kateri zdravnik uporablja fonendoskop, z njegovo pomočjo "posluša" zvoke srca z naknadno analizo pridobljenih podatkov. Točke avskultacije srca se nahajajo spredaj, na vrhu prsnega koša, s pomočjo fonendoskopa lahko poklicni zdravnik z zvokom ugotovi patološke spremembe v delu miokarda. Podrobneje si oglejmo, kako se izvaja avskultacija srca in kakšna je diagnostična vrednost.

Bistvo in zgodovina metode

Fonendoskop v rokah zdravnika je tako znan, da ne povzroča čustev. Vendar se je po zgodovinskih merilih pojavil pred kratkim - že v 19. stoletju so zdravniki poslušali pacientovo srce in pljuča neposredno z ušesom in ga nanašali na bolnikovo telo. Rene Laennec je prvi izboljšal postopek, ki zdravniku ni bil povsem prijeten, da bi izključil neposreden stik s pacientovim telesom, je poslušal srce s pomočjo notnega lista, zvitega v cev. In bil je zelo iskreno presenečen, ko je bolje in jasneje slišal srčne tone. Kasneje je zdravnik izumil primitivni stetoskop, še kasneje je ruski znanstvenik P. N. Korotkov izumil fonendoskop, ki ga zdravniki uporabljajo še danes.

Srce je nenehno delujoč organ. Z njenimi kontrakcijami nastajajo nenavadni zvoki, ki se dobro prenašajo skozi tkivne strukture. Prav te zvoke zdravnik posluša s pomočjo fonendoskopa..

Algoritem avskultacije srca je precej preprost, vendar ga lahko pravilno oceni le zdravnik s praktičnimi izkušnjami. Metoda nima kontraindikacij, z njo lahko pregledujemo bolnike katere koli starostne skupine.

Avskultacija srca ima tudi avskultacijske točke - določena področja na prsih, kjer so podrobno predvideni različni deli miokarda. Z avskultacijo lahko:

1. Ocenite srčni utrip.
2. Analizirajte kontraktilno silo miokarda.
3. Ocenite ton zvokov, ki se slišijo pri uporabi fondoskopa.
4. Ugotovite tuji hrup.

Z uporabo fonendoskopa lahko zdravnik predhodno ugotovi prisotnost naslednjih patologij:

• ishemija (ishemična bolezen srca),
• okvare srčne mišice,
• prekatna hipertrofija,
• aritmije,

Rezultati avskultacije določajo nadaljnje taktike vodenja bolnikov. Sum na patologijo bo zdravnik napotil pacienta na dodatne preiskave, po katerih bo lahko natančno določil diagnozo.

Kakšni so srčni toni

Če je avskultacija srca normalna, se toni slišijo glasno, jasno, nimajo dodatnih sozvočij.

• 1 (sistolični) ton. Nastane v obdobju krčenja. Pri njeni tvorbi sodeluje več komponent - mišična (funkcija prekata), zaklopka (funkcija zaklopke), žilna (pretok krvi skozi glavne žile), atrijska (atrijska aktivnost). Na projekciji vrha miokarda in v bližini ksifoidnega odcepa na njegovi podlagi se zasliši 1 ton.
• 2-tonski (diastolični) - sliši se v dveh medrebrnih prostorih, desno in levo od prsnice. Nastane na začetku diastole in nastane z delom zaklopk in posode, ki dovaja kri v pljuča.
• Običajno je ton prvega tona nižji od zvoka drugega. Tudi prvi ton je vedno daljši od drugega. Pri tankih ljudeh se srčni toni slišijo svetleje kot pri bolnikih s prekomerno telesno težo, trdna maščobna plast na prsih nekoliko oteži avskultacijo.
• Tretji srčni ton je najbolje slišati, ko bolnik leži na hrbtu. Nastanejo z vibracijami želodčnih sten na začetku diastole. Zvok se projicira na območje vrha ali relativno na stran, na njegovo notranjo stran. Pogosteje ga slišimo pri mladih, usposobljenih bolnikih. Ton je nizek, brezizrazen, neizkušen zdravnik ga morda ne bo slišal.
• Četrti ton nastane na koncu diastole zaradi atrijskih kontrakcij. Najpogosteje odsotni, ne poslušani.

Patološke spremembe

Šibko ali premočno zvenenje tonov zdravnika vedno vznemiri. Razlogov za spreminjanje tona je veliko, sprožijo jih lahko miokardne bolezni in se lahko pojavijo kot posledica vzrokov tretjih oseb.

Zmanjšanje tembra osnovnih tonov se imenuje slabljenje in se razvije v naslednjih primerih:

1. Pacientove ramenske mišice so preveč razvite. To se vidi pri bodybuilderjih, nekaterih drugih športnikih.
2. Zvoki miokarda so pri debelih bolnikih oslabljeni, podkožna maščoba na prsih moti jasen zvok.

Ti razlogi niso povezani s patologijami, zdravljenje v takih primerih ni predpisano. Boleči razlogi za oslabitev tonov so naslednji:

1. Srčni napad.
2. Kardioskleroza.
3. Vnetje v srčnem tkivu.
4. Miokardna distrofija.
5. Hipertenzivna kriza.
6. Perikardialna bolezen.
7. Okvara ventila.
8. Hipertrofija LV.
9. Eksudativni plevritis. V tem primeru eksudat v pljučih ustvarja dodatne zvoke, zaradi katerih srce zveni gluho..

Če se toni slišijo preveč jasno, se imenujejo ojačani. Okrepitev je opazna pod naslednjimi pogoji:

1. Tesnoba, napetost, stres.
2. Cardiopalmus.
3. Anemije različnega izvora.
4. Astenija.
5. Ogromen pritisk.

Razlogi za krepitev 1 tona, povezanega z boleznimi, so naslednji:

1. Ekstrasistola.
2. Tahikardija.
3. Angina pektoris.
4. Mitralna stenoza.

Če endokrine žleze ne delujejo pravilno, strjevanje pljučnega tkiva poveča tudi 1 srčni ton.

Naglas

Pojem naglas se uporablja za ton 2 in pomeni njegovo krepitev. Pri analizi 2 tonov zdravnik primerja glasnost na glavnih točkah in analizira rezultat. Pojavi se "aortni" naglas:

1. Z visokim krvnim tlakom, če ima bolnik diagnozo arterijske hipertenzije.
2. Z aterosklerozo 2-listnega ventila.

Poudarek na območju pljučnega trupa se razvije:

1. Z mitralno stenozo.
2. Z ventilsko insuficienco.
3. Z emfizemom
4. S fibrozo pljučnega tkiva.
5. S hipotenzijo.

Razdeljeni toni

Če srčne zaklopke ne delujejo soglasno, se srčni zvok zasliši kot dva ločena utripa, veliko krajša kot en ton. Vzrok za patološko cepitev prvega tona je lahko blokada desne veje snopa, pa tudi zvišanje aortnega tlaka.

Fiziološki razkol se pojavi pri mladih zdravih ljudeh in je povezan s fazami dihanja.

Dodatni toni in patološki ritmi

Če zdravnik poleg glavnih sliši še dodatne zvoke, to najverjetneje kaže na prisotnost miokardne patologije. Dodatni toni se pojavijo pri naslednjih boleznih - srčnem infarktu, mitralnem prolapsu, mitralni stenozi, perikarditisu itd. Tu so primeri patoloških ritmov, pri katerih se jasno slišijo dodatni zvoki:

Test: Kaj veste o človeški krvi?

Pridružite se naši skupini Telegram in bodite prvi, ki izve za nove teste! Pojdite na Telegram

• Ritam galopa. Pri 5-točkovni avskultaciji srca zdravnik zasliši dodatne tone na vrhu in na 5. točki. Tako srčni toni spominjajo na poteptanje konja. Prisluhnite ritmu v predlaganem videu:

• Prepeličji ritem. Razvija se z zožitvijo atrioventrikularne odprtine na levi. Prvi ton je v tem primeru izboljšan, drugi je razcepljen. Predlagamo, da ritem prepelic poslušate tukaj:

• Perikardij - ton. Pojavi se z ostrim raztezanjem LV v ozadju odebeljenega perikarda.
• Sistolični klik - pri mitralnem prolapsu se razvije dodaten ton.
• Nihalo ritem.

Vse dodatne tone je treba razlikovati od fiziološke bifurkacije. To lahko stori samo poklicni kardiolog..

Obvezna pravila za avskultacijo

Za učinkovito avskultacijo srca je treba upoštevati več pomembnih pravil:

1. Vsak zdravnik uporablja samo svoj, individualni fonendoskop.
2. Avskultacija srca pri otrocih zahteva uporabo posebnega pediatričnega fonendoskopa ali pediatričnih nastavkov za standardni fonendoskop.
3. Postopek ne prenaša nepotrebnih zvokov, pregled se opravi ob odsotnosti tujih hrupov. Absolutna tišina v pisarni je najboljša možnost.
4. Pred pregledom pacient zgornji del telesa osvobodi oblačil. Napačno je spustiti samo del prsnega koša.
5. V pisarni bi moralo biti toplo. Šoba za fonendoskop prav tako ne sme biti hladna..
6. Fonendoskop se mora popolnoma prilegati koži. Če so na prsih dlake, je koža namazana s posebnim gelom ali oljem.
7. Bolnika je treba pregledati v udobnem položaju. Avskultacijo lahko izvedemo, medtem ko bolnik stoji, sedi ali leži.

Kako poteka pregled

Obstaja določena tehnika avskultacije srca, ki se je vsi zdravniki dobro zavedajo. Temelji na poslušanju srca na določenih točkah. Dodelite 6 točk za avskultacijo - 4 se štejejo za osnovne, 2 dodatni. Vsaki točki je dodeljena številka od ena do šest. Poslušanje se izvaja v strogo določenem vrstnem redu od prve do šeste točke. Mladi zdravniki lahko s palpacijo natančno določijo vsako točko, preden postavijo stetoskop..

• 1 točka se nahaja levo od prsnice, vzdolž srednje klavikularne črte, v 5. medrebrnem prostoru. Tu se projicira apikalni impulz in dobro se sliši mitralni ventil.
• Točka 2 se nahaja desno od prsnice, v drugem medrebrnem prostoru. To je območje za poslušanje aortne zaklopke.
• 3 avusultatorna točka se nahaja nasproti druge, na levi, v drugem medrebrnem prostoru. Tu posluša pljučni ventil.
• 4 točka se nahaja na dnu procesa xiphoid. Na tem območju se zasliši 3-listni ventil.
• 5 točka - zasliši se aortna zaklopka. Ta točka je dobila ime - točka Botkin-Erba. Pri uporabi fonendoskopa mora zdravnik zagotoviti, da večina fonendoskopa leži na levi, v 3. medrebrnem prostoru, preostali del pa na prsnici.
• Dodatna šesta točka omogoča poslušanje mitralne zaklopke in se nahaja levo od prsnice v 4. medrebrnem prostoru.

Medicinske prefinjenosti

Zdravniki poznajo tudi tankočutnosti avskultacije, odvisno od faze dihanja. Na primer, patologijo trikuspidalnega ventila je bolje slišati pri zadrževanju diha med vdihom, v ležečem položaju na levi strani je bolje ocenjeno delo aortne zaklopke, ostale ventile je bolje poslušati, ko zadržite dih po mirnem izdihu.

Če toni niso jasno slišni, je treba bolnika prositi, naj naredi 5 do 6 počepov ali hodi nekaj minut. Lahka vadba bo povečala cirkulacijo, zaradi česar bodo toni bolj smiselni.

Otroška avskultacija srca: značilnosti

Posebnosti poslušanja otroškega miokarda so predvsem v uporabi posebnega otroškega fonendoskopa. Zvoke, ki jih zdravnik sliši med pregledom, si razlagamo nekoliko drugače kot pri odraslih. Na primer, izrazit videz tonov 3 in 4 pri predšolskih otrocih velja za normalno, pri odraslih pa kaže na prisotnost patologij. Otroško rebro je tanjše kot pri odraslih, zato se zvoki dostavljajo izrazito.

Metoda avskultacije pri otrocih je enaka; otrokovo srce poslušajo na enakih točkah kot pri odraslih. Značilen je izrazit porast drugega tona pri otrocih, pavze med toni pri novorojenčkih pa so običajno časovno enake. Če bi bili taki pavzi prisotni pri odrasli osebi, bi lahko zdravnik domneval, da je patološki ritem nihala. Za novorojenčke se ritem nihala šteje za normo..

Pojav šumenja srca takoj po rojstvu lahko kaže na prirojene okvare v razvoju miokarda, okvare, pri otroku, mlajšem od 5 let, je dodaten hrup lahko znak revmatskih bolezni.

Pri dečkih, starih od 13 do 15 let, pogosto zaznajo fiziološke hrupe, ki ne veljajo za patološke, ampak le potrjujejo, da je otrokovo telo vstopilo v obdobje rasti in s tem povezano prestrukturiranje hormonskega ozadja.

Če srce "hrupi"

Srčni šum je zvok, ki se pojavi v aorti, v votlinah organa in na območju pljučnega trupa, ko se pojavi vrtinčni pretok krvi. Takšna turbulenca lahko povzroči anevrizmo, anemijo, tirotoksikozo, patologijo srčnih pregrad in zaklopk. Tudi pojav srčnega šumenja se pojavi pri pljučnih boleznih. Hrup, povezan s katero koli patologijo, se imenuje organski.

Druga vrsta srčnega šumenja je funkcionalna. Včasih jih slišijo pri popolnoma zdravih bolnikih. Funkcionalni šumi so povezani s povečanim pretokom krvi, včasih se pojavijo tudi pri anemiji pri otrocih.

Hrup delimo glede na frekvenco zvočnih vibracij v naslednje skupine:

• nizka frekvenca,
• visoka frekvenca,
• srednje frekvence.

Šumenje, povezano s sistolo, se imenuje sistolično, z diastolo - diastolično.

Pri avskultaciji pacienta zdravnik najprej oceni srčne zvoke, nato zazna šumenje. Prisotnost hrupa se zazna na istih točkah, s katerimi se oceni celotno delo miokarda. Na koncu avskultacije zdravnik mirno premakne fonendoskop po celotnem prsnem košu in natančno posluša celotno območje miokardne projekcije - to vam omogoča, da ugotovite, v katerem ventilu se hrup sliši bolj jasno.

Odtenki hrupa so različni, oceni se kraj njihovega videza, stopnja intenzivnosti in glasnosti prepoznanih zvokov. Po tembru ločimo naslednje vrste patoloških zvokov:

• nežno,
• žvižgati,
• sikanje,
• tuljenje,
• nesramno,
• šibka.

Diferenciacija srčnega šumenja, ki ga povzroča bolezen, najprej izhaja iz zvokov, ki jih povzročajo parakardialni vzroki. To so zvoki, ki nastanejo zaradi trenja perikarda, adhezije plevralnih plošč in drugih pljučnih bolezni.

Vsi patološki simptomi, ugotovljeni med avskultacijo pacienta, ne morejo biti dokončni dejavniki za natančno diagnozo. Napake srčnih zvokov, nenormalni ritmi, srčni šumi so vedno osnova za podrobnejši pregled bolnika. Avskultacija zahteva določena znanja kardiologa ali terapevta. Načrt nadaljnjih diagnostičnih ukrepov je odvisen od tega, kako natančno in prefinjeno določa funkcionalne sposobnosti srčne mišice s to metodo pregleda..

Vsem bolnikom s sumom na miokardno patologijo se nujno ali rutinsko dodeli kardiogram - glavna metoda pregleda srčne aktivnosti. Poleg tega zdravnik usmerja pacienta na ultrazvočni pregled, z aritmijami in arterijsko hipertenzijo so rezultati Holterjevega spremljanja in ABPM zelo okvirni, s funkcionalnimi testi se ugotovijo funkcionalne sposobnosti miokarda. Za diagnozo so pomembni tudi klinični pregledi krvi..

Avskultacija in drugi pregledi srca so zapleteni procesi. Zato se vedno obrnite na strokovnjake. To je zagotovilo za vaše zdravje.

Avskultacija srca. Žilni pregled

Teorija propedevtike notranjih bolezni. Avskultacija srca: pravila, točke; srčni zvoki, njihova sprememba; šumenje srca; merjenje krvnega tlaka, arterijski pulz...

Pri ustvarjanju te strani je bilo uporabljeno predavanje o ustrezni temi, ki ga je sestavil Oddelek za interno medicino Baškirske državne medicinske univerze

Avskultacija srca je klinična raziskovalna metoda, ki temelji na poslušanju zvokov, ki nastajajo med delom srca.

Pravila avskultacije

Osnovna pravila za avskultacijo srca:

1. ohranjanje tihe, tople sobe;
2. izvaja v vodoravnem in navpičnem položaju pacienta in po potrebi po fizičnem. obremenitve;
3. poslušajte srce tako z mirnim plitvim dihanjem pacienta kot z zadrževanjem diha po največjem izdihu.

Pravila avskultacije

Zvočne pojave, povezane s patologijo mitralne zaklopke, poslušamo v položaju na levi strani, aortno pa v navpičnem in naprej nagnjenem položaju z dvignjenimi rokami.

Projekcija srčnih zaklopk na sprednjo steno prsnega koša:

1. Projekcija bikuspidalne zaklopke je na levi strani prsnice v območju pritrditve III rebra;
2. Projekcija trikuspidalne zaklopke je na prsnici, na sredini razdalje med mestom pritrditve na prsnico hrustanca tretjega rebra na levi strani in hrustanca V rebra na desni;
3. Pljučna zaklopka se projicira v II medrebrni prostor levo od prsnice;
4. Aortna zaklopka - sredi prsnice na nivoju III obalnega hrustanca.

Ne pozabite!

Za sinhronizacijo zvočnih pojavov s fazami sistole in diastole je treba istočasno palpirati pacientovo desno karotidno arterijo z levo roko, katere pulzacija praktično sovpada s sistolo prekata.

Točke avskultacije srca

1. Zvočne pojave, povezane z aktivnostjo mitralne zaklopke, je bolje voditi na vrhu srca;
2. V II medrebrnem prostoru desno od prsnice - zvoki aortne zaklopke;
3. V II medrebrnem prostoru levo od prsnice - zvoki iz ventila pljučne arterije;
4. Na osnovi xiphoidnega procesa so zvočni pojavi, ki izhajajo iz delovanja trikuspidalnega ventila, bolje opredeljeni;
5. Peta točka - Botkinova točka - Erb, v IV medrebrnem prostoru - služi za dodatno poslušanje mitralnih in aortnih ventilov

Srčni toni

I (sistolični) ton se pojavi predvsem v fazi izovolumetričnega krčenja prekatov srca.

Komponente srčnega tona I

1. komponenta ventila;
2. želodčni ali mišični (močan dvig tlaka v prekatu med izovolumetrično kontrakcijo);
3. ožilja (nihanja začetnih odsekov velikih žil, ko se v fazi izgona raztegnejo s krvjo);
4. atrijski (nihanja, povezana z atrijskim krčenjem).

II (diastolični) srčni zvok se pojavi na samem začetku ventrikularne diastole zaradi:

1. propad semilunarnih izboklin aortne zaklopke in pljučnega trupa (ventilna komponenta);
2. vibracije sten začetnih odsekov teh žil (žilna komponenta).

Spreminjanje srčnih zvokov

1. spreminjanje glasnosti glavnih tonov (I in II);
2. delitev (bifurkacija) glavnih tonov;
3. videz dodatnih tonov:
4. III in IV tone,
5. toni odpiranja mitralnega ventila,
6. dodaten sistolični ton (klik)
7. in tako imenovani perikardialni tonus.

Ton I. glasnosti je običajno odvisno od naslednjih dejavnikov:

1. Od tesnosti komore prekatov v obdobju izovolumetrične kontrakcije (zaradi tesnosti zapiranja atrioventrikularnih ventilov);
2. Od hitrosti in od sile krčenja prekatov v fazi izovolumetričnega krčenja, ki je določena z:
   1. intenzivnost in hitrost presnovnih procesov v miokardu (kontraktilna sposobnost srčne mišice);
   1. vrednost sistoličnega volumna prekata: bolj kot je prekat napolnjen, nižja je stopnja njegovega krčenja
   1. o gostoti struktur, vključenih v nihajna gibanja, predvsem o gostoti atrioventrikularnih zaklopk;
   1. s položaja izboklin atrioventrikularnih zaklopk tik pred nastopom faze izovolumetričnega krčenja.

Ton II je običajno odvisno od naslednjih dejavnikov:

1. od tesnosti zapiranja polmesečnih zaklopk aorte in pljučne arterije;
2. o hitrosti zapiranja in nihanju teh ventilov med protodiastoličnim obdobjem, kar pa je odvisno od:
   1. raven krvnega tlaka v veliki posodi,
   1. hitrost sprostitve ventrikularnega miokarda;
   1. o gostoti struktur, vključenih v nihajna gibanja, predvsem o gostoti polmesečnih ventilov, pa tudi sten velikih posod;
   1. s položaja izboklin polmesečnih zaklopk tik pred nastopom protodiastoličnega obdobja.

Razlogi za oslabitev tonusa I:

1. puščajoče zapiranje atrioventrikularnih zaklopk (z insuficienco mitralnih ali trikuspidalnih zaklopk);
2. močno upočasnitev krčenja prekatov in zvišanje intraventrikularnega tlaka z zmanjšanjem kontraktilnosti miokarda pri bolnikih s srčnim popuščanjem in akutno miokardno poškodbo;
3. znatno upočasnitev krčenja hipertrofiranega prekata (s stenozo odprtine aorte);
4. nenavaden položaj izboklin atrioventrikularne zaklopke tik pred nastopom izovolumetrične kontrakcije prekata.

Pridobi I ton:

1. Povečanje hitrosti izovolumetričnega krčenja prekatov (s tahikardijo ali tirotoksikozo, ko se poveča hitrost vseh presnovnih procesov v telesu, vključno s srcem);
2. Utrditev struktur srca, ki sodelujejo pri vibracijah, in tvorba tonusa I (z mitralno stenozo).

Glasno (ploskanje) I srčni zvok pri mitralni stenozi nastane tako zaradi zbijanja izboklin samega mitralnega ventila, ki niha z večjo frekvenco, kot tudi zaradi spremembe hitrosti krčenja levega prekata in oblike krivulje intraventrikularnega tlaka.

Razlogi za oslabitev II srčnega zvoka:

1. kršitev tesnosti zapiranja polmesečnih ventilov aorte in pljučne arterije;
2. zmanjšanje hitrosti zapiranja polmesečnih ventilov pri:
   1. HF, ki ga spremlja zmanjšanje stopnje sprostitve prekatov
   1. znižanje krvnega tlaka;
3. fuzija in zmanjšana gibljivost izboklin polmesečnih zaklopk (s stenozo zaklopke aortne odprtine).

Krepitev (naglas) II srčnega tona

Razlogi za krepitev na aorti:

1. zvišan krvni tlak različnega izvora (zaradi povečanja stopnje propada zloženk aortne zaklopke);
2. otrdevanje lističev aortne zaklopke in aortnih sten (ateroskleroza, sifilitični aortitis).

Razlogi za krepitev pljučne arterije:

1) zvišan tlak v pljučni arteriji (z mitralno stenozo, cor pulmonale, srčnim popuščanjem levega prekata).

Delitev srčnih zvokov:

Glavni razlog za cepitev srčnega zvoka I je asinhrono zapiranje in nihanje mitralnega (M) in trikuspidalnega (T) ventila (blokada desne veje snopa).

Dodatni srčni zvoki

III srčni zvok se pojavi na koncu faze hitrega polnjenja prekatov v 0,16 - 0,20 sek. po II tonu. Povzroča ga hidravlični udar na steno prekata dela krvi, ki se premika pod vplivom gradienta tlaka iz preddvora v prekat.

IV srčni zvok se pojavi med aktivno atrijsko sistolo, tj. tik pred tonom I. Povzroča ga hidravlični šok dela krvi iz atrija ob zgornjem sprednjem delu krvi, ki je napolnil prekat v prejšnjih fazah hitrega in počasnega polnjenja..

Ne pozabite!

Ton (klik) odprtine mitralne zaklopke skupaj s tleskanjem I in II tona, poudarjenimi na pljučni arteriji, tvorijo svojevrstno melodijo mitralne stenoze, imenovano "prepeličji ritem" in podoben petju prepelice "spanje je čas".

Srčni šumi

Šum na srcu so sorazmerno dolgotrajni zvoki, ki se pojavijo med turbulentnim pretokom krvi.

3 hemodinamični parametri, ki določajo možnost hrupa:

1. Premer odprtine ventila ali lumena posode;
2. Hitrost pretoka krvi (linearna ali volumetrična);
3. Viskoznost krvi.

Šumenje, slišano v predelu srca, delimo na:

• znotraj in zunaj srca (znotraj in zunaj srca);
  • organsko in funkcionalno;
• sistolični in diastolični.

Intrakardni šumi

1. organska, ki je posledica velike organske poškodbe zaklopk in drugih anatomskih struktur srca (IVS in MPP);
2. funkcionalni šumi, ki ne temeljijo na hudih kršitvah anatomskih struktur, temveč na disfunkciji ventilnega aparata; pospeševanje gibanja krvi skozi anatomsko nespremenjene luknje ali zmanjšanje viskoznosti krvi.

Organski hrup

Vsi organski intrakardialni šumi nastanejo, kadar pride do zoženja, razširitve ali druge ovire na območju odprtin zaklopk, v votlinah srca ali v začetnih odsekih velikih žil..

Pri zaznavanju hrupa je treba določiti:

1. razmerje hrupa do faz srčne aktivnosti (sistolični, diastolični itd.);
2. trajanje hrupa (kratek ali dolg);
3. tember, glasnost hrupa na splošno in sprememba glasnosti v fazi srčnega cikla;
4. območje največjega poslušanja hrupa;
5. smer vodenja hrupa;
6. oblika hrupa zaradi položaja telesa, faze dihanja in telesne aktivnosti.

Funkcionalni hrup

• dinamični šumi, ki temeljijo na pomembnem povečanju hitrosti pretoka krvi ob odsotnosti organskih bolezni srca (dinamični šumi s tirotoksikozo, srčno nevrozo, vročinske bolezni);
• anemični šumi, ki jih povzroča zmanjšanje viskoznosti krvi in ​​nekaj pospeševanja pretoka krvi pri bolnikih z anemijo različnega izvora.

Ne pozabite!

1. Dinamični in slabokrvni funkcionalni šumi se pojavijo v odsotnosti organskih bolezni srca in se zato imenujejo "nedolžni" šumi..
2. Vsi funkcionalni ("nedolžni") šumi so sistolični
3. Nedolžni zvoki:
   • nestabilne, spremenijo se, ko se spremeni položaj telesa in pri dihanju,
   • kratko, kratko,
   • ne držijo daleč od mesta največjega poslušanja,
   • ni hrapav, pogosteje mehak, pihajoč, nežen zvok,
   • jih ne spremlja ostra hipertrofija miokarda, dilatacija votlin in drugi znaki organske bolezni srca.

Izvenkardni (zunajkardni) šumi

Hrup trenja perikarda se pojavi, ko površina perikardialnih plasti postane neenakomerna, hrapava. To se opazi, kadar:

1. suh (fibrinozni) perikarditis;
2. aseptični perikarditis pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom;
3. uremični perikarditis pri bolnikih z ledvično odpovedjo.

Med sistolo in diastolo se sliši trenje perikardnega trenja, ki spominja na drobljenje snega, šumenje papirja ali brušenje, praskanje.

Ne pozabite!

Trenje perikarda se od intrakardialnega šumenja razlikuje na naslednje načine:

1. pogosteje poslušano na omejenem območju, običajno v območju absolutne otopelosti srca, in ni nikjer izvedeno;
2. poveča se ob pritisku s stetophonendoscope na sprednjo steno prsnega koša;
3. je zelo muhast zvočni pojav;
4. se sliši v obeh fazah srčne aktivnosti (sistola in diastola).

Pleuroperikardialni šum se pojavi pri vnetju plevre, neposredno ob srcu, zaradi trenja plevralnih listov drug ob drugega, sinhrono s srčnimi utripi.

Ne pozabite!

Pleuroperikardialni šum lahko ločimo od trenja perikarda na naslednje načine:

1. ponavadi ga slišimo na levem robu relativne otopelosti srca;
2. poveča se na višini globokega vdiha;
3. oslabi ali izgine z največjim izdihom in zadrževanjem diha.

Določanje lastnosti arterijskega pulza

Lastnosti arterijskega pulza:

1. sinhronost na obeh rokah,
2. stanje žilne stene,
3. frekvenca,
4. ritem,
5. Napetost,
6. polnjenje,
7. velikost,
8. oblika.

Ne pozabite!

Pulsus diffirens opazimo pri enostranskih obliterirajočih boleznih velikih arterij in pri zunanjem stiskanju velikih arterijskih žil (aortna anevrizma, mediastinalni tumor, povečanje levega atrija z mitralno stenozo itd.).

Pulsus pomanjkljiv, pulzni primanjkljaj, to je razlika med številom srčnih kontrakcij in hitrostjo pulza se pojavi pri nekaterih motnjah srčnega ritma (atrijska fibrilacija, pogosta ekstrasistola itd.) In kaže na zmanjšanje funkcionalnosti srca.

Merjenje krvnega tlaka

Sistolični krvni tlak je najvišji tlak v arterijskem sistemu, ki se razvije med sistolo levega prekata. To je predvsem posledica udarnega volumna srca in elastičnosti aorte in velikih arterij..

Diastolični krvni tlak je najnižji tlak v arterijah med diastolo srca. V veliki meri jo določa velikost tona perifernih arterij..

Impulzni krvni tlak je razlika med sistoličnim in diastoličnim krvnim tlakom.

Manipulacija srčne avskultacije

Delo srca spremlja napetost in občasni gibi njegovih posameznih delov in krvi, ki jo vsebujejo srčne votline. Posledično nastanejo vibracije, ki se skozi okoliška tkiva prenašajo na površino prsne stene, kjer jih lahko slišimo kot ločene zvoke. Avskultacija srca omogoča oceno lastnosti zvokov, ki nastanejo v procesu srčne aktivnosti, določitev njihove narave in razlogov za pojav.

Najprej v določenem zaporedju poslušamo srce s standardnimi avskultacijskimi točkami. Pri odkrivanju avskultatornih sprememb ali prisotnosti drugih simptomov, ki kažejo na srčno patologijo, se dodatno izvede celotno območje absolutne srčne otopelosti nad prsnico, v levi aksilarni jami, medskapularnem prostoru in na arterijah vratu (karotidna in subklavijska). Avskultacija srca se najprej opravi v bolnikovem stoječem (ali sedečem) položaju, nato pa v ležečem položaju. Da avskultacija srca ne moti dihalnih zvokov, bolnika prosimo, da ob izdihu (po predhodnem globokem vdihu) občasno zadrži dih za 3-5 sekund. Če je potrebno, uporabite nekaj posebnih tehnik avskultacije: v položaju bolnika, ki leži na desni ali levi strani, z globokim vdihom, vključno z napenjanjem (Valsalvin test), po 10-15 počepih. Če je na sprednji površini prsnega koša obilna dlaka, jo je treba navlažiti, namazati z maščobo ali v skrajnih primerih obrijeti dlake na mestih, kjer se pred avskultacijo avskultira srce.

Običajno se uporabljajo naslednje standardne točke avskultacije, katerih oštevilčenje ustreza zaporedju njihove avskultacije (slika 11):

- prva točka je vrh srca, to je območje apikalnega impulza ali, če ni določeno, potem leva meja srca na ravni petega medrebrnega prostora (točka poslušanja mitralne zaklopke in leva atrioventrikularna odprtina); pri avskultaciji nad vrhom srca pri ženski, če je potrebno, jo najprej pozovejo, naj dvigne levo mlečno žlezo;

- druga točka je drugi medrebrni prostor neposredno na desnem robu prsnice (točka poslušanja aortne zaklopke in aortnih ust);

- tretja točka je drugi medrebrni prostor neposredno na levem robu prsnice (točka poslušanja ventila pljučne arterije in njenih ust); običajno je, da se druga in tretja točka kombinirata s konceptom "srčne osnove";

- četrta točka je osnova xiphoidnega procesa (točka poslušanja trikuspidalne zaklopke in desna atrioventrikularna odprtina).

Slika: 11. Točke avskultacije srčnih zaklopk: mitralna (1), aortna (2), pljučna arterija (3), trikuspidalna (4); anatomski pogled na mitralni (5) in aortni (6) ventili

Upoštevati je treba, da navedene točke avskultacije ne sovpadajo s projekcijo ustreznih srčnih zaklopk, ampak so izbrane ob upoštevanju širjenja zvočnih pojavov vzdolž krvnega obtoka v srcu. To je posledica dejstva, da so točke, ki ustrezajo resnični projekciji ventilov na sprednji steni prsnega koša, nameščene tesno druga ob drugi, zaradi česar jih je težko uporabiti za avskultativno diagnozo. Vendar se nekatere od teh točk še vedno včasih uporabljajo za prepoznavanje patoloških avskultatornih pojavov:

- peta točka je mesto pritrditve IV rebra na levi rob prsnice (dodatna točka poslušanja mitralne zaklopke, ki ustreza njegovi anatomski projekciji);

- Botkin-Erbova točka - tretji medrebrni prostor na levem robu prsnice (dodatna točka poslušanja aortne zaklopke, ki ustreza anatomski projekciji).

Običajno se nad srcem na vseh točkah avskultacije zasliši melodija, sestavljena iz dveh kratkih nenadnih zvokov, tako imenovanih temeljnih tonov, ki hitro sledijo eden za drugim, čemur sledi daljši premor (diastola), spet dva tona, spet premor itd. zvočne lastnosti I tona so daljše od II in nižje. Pojav tona I sovpada s časom z apikalnim impulzom in pulzacijo karotidnih arterij. Interval med tonoma I in II ustreza sistoli in je običajno dvakrat krajši od diastole.

Splošno sprejeto je, da nastanek srčnih zvokov nastane zaradi hkratnih nihanj kardiohemičnega sistema, vključno z miokardom, zaklopkami, krvjo v votlinah srca, pa tudi zaradi začetnih segmentov aorte in pljučnega trupa. Pri izvoru tona I imata glavno vlogo dve komponenti: 1) ventil - nihanja izboklin mitralnega in trikuspidalnega ventila, ki jih povzroča njihova napetost ob zapiranju na samem začetku ventrikularne sistole (faza stresa); 2) mišična - napetost prekatnega miokarda na začetku obdobja izgona krvi iz njih. Pojav II tona pojasnjujejo predvsem nihanja izboklin polmesečnih zaklopk aorte in pljučne arterije, ki jih povzroča napetost teh zaklopk, ko so zaprte na koncu sistole prekata. Poleg tega pri izvoru tako I kot II tonov obstaja tako imenovana vaskularna komponenta - vibracije sten začetnega dela aorte in pljučne arterije.

Zaradi sinhronosti pojavljanja zvočnih pojavov različnega izvora, ki so osnova za nastanek srčnih tonov, jih običajno dojemamo kot celotne zvoke, v presledkih med toni pa se ne slišijo nobeni dodatni avskultativni pojavi. V patoloških stanjih včasih pride do razcepitve osnovnih tonov. Poleg tega je mogoče tako v sistoli kot diastoli zaznati zvoke, podobne zvoku glavnim tonom (dodatni toni) in bolj dolgotrajne, zapletene avskultacijske pojave (šumenje srca).

Pri poslušanju srca je treba na začetku v vsaki od avskultatornih točk opredeliti srčne tone (glavne in dodatne) in določiti melodijo srca (srčni utrip), ki je sestavljena iz ritmično ponavljajočih se srčnih ciklov. Če se nato med poslušanjem tonov najdejo srčni šumi, se avskultacija ponovi na mestih njihove lokalizacije in ti zvočni pojavi so podrobno opisani..

Ob poslušanju srčnih tonov določajo pravilnost ritma, število temeljnih tonov, njihov zvok in celovitost zvoka ter razmerje med glasnostjo I in II tonov. Ko se ugotovijo dodatni toni, se zabeležijo njihove avskultacijske značilnosti: odnos do faz srčnega cikla, glasnost in zvok. Če želite določiti srčno melodijo, jo morate miselno reproducirati z zlogovno fonacijo.

Z avskultacijo nad vrhom srca ritem srčnih zvokov (pravilnost ritma) najprej določimo z enakomernostjo diastoličnih premorov. Torej je opazno podaljšanje posameznih diastoličnih premorov značilno za ekstrasistolo, zlasti ventrikularno, in nekatere vrste srčnega bloka. Za atrijsko fibrilacijo je značilno neredno menjavanje diastoličnih premorov različnih dolžin.

Po določitvi pravilnosti ritma je pozornost namenjena razmerju glasnosti tonov I in II nad vrhom, pa tudi naravi zvoka (celovitost, ton) tona I. Običajno je nad vrhom srca I ton glasnejši od II. To je razloženo z dejstvom, da so pri tvorbi tona I primarni zvočni pojavi, ki jih povzročajo mitralna zaklopka in miokard levega prekata, kraj njihovega najboljšega poslušanja pa se nahaja v srčni konici. Hkrati je II ton na tej avskulatorni točki ožičen od dna srca, zato se sliši nad vrhom kot razmeroma tišji zvok. Tako lahko normalno melodijo nad vrhom srca predstavimo kot zlogovno fonacijsko tam-ta. tam-to. tam-to. Še posebej jasno se takšna melodija sliši v pogojih, ki jih spremlja tahikardija in povečanje hitrosti krčenja prekatnega miokarda, na primer pri fizičnem in čustvenem stresu, vročini, tirotoksikozi, anemiji itd. Ko je telo pokončno in pri izdihu, je ton I glasnejši kot v ležečem položaju. in z globokim vdihom.

S stenozo levega atrioventrikularnega odprtina se diastolično polnjenje levega prekata zmanjša in poveča amplituda gibanja mitralnih zaklopk. Posledično se pri bolnikih s to srčno napako glasnost tona I nad vrhom močno poveča in spremeni svoj ton, tako da dobi značaj ploskega tona. Pri bolnikih s popolno atrioventrikularno blokado med avskultacijo nad temenom srca se občasno izrazi nenaden znaten porast prvega tona (Strazheskov "topovski ton") ob izraziti bradikardiji. Ta pojav je razložen z naključnim naključjem krčenja preddvorov in prekatov..

Enakomerno zmanjšanje glasnosti (dušenje) obeh tonov nad vrhom srca ob ohranjanju prevlade I tona je običajno povezano z zunajsrčnimi vzroki: kopičenje zraka ali tekočine v levi plevralni votlini, emfizem, izliv v perikardialno votlino, debelost itd. ton nad vrhom srca je po glasnosti enak II ali po zvoku celo tišji, govorijo o oslabitvi I. tona. Temu primerno se spremeni tudi melodija srca: ta-tam. ta-tam. ta-tam. Glavni razlogi za oslabitev tonusa I nad vrhom so: 1) insuficienca mitralne zaklopke (deformacija lističev ventila, zmanjšanje amplitude njihovega gibanja, odsotnost obdobja zaprtih zaklopk); 2) poškodba srčne mišice z oslabitvijo krčljivosti levega prekata; 3) povečano diastolično polnjenje levega prekata; 4) upočasnitev krčenja levega prekata z izrazito hipertrofijo.

Ko se srčni utrip spremeni (pospešek ali upočasnitev), se spremeni predvsem trajanje diastolične pavze (v skladu s tem se skrajša ali podaljša), medtem ko se trajanje sistolične pavze bistveno ne spremeni. Z izrazito tahikardijo in enakim trajanjem sistoličnih in diastoličnih premorov se pojavi srčna melodija, podobna ritmu nihala - nihalni ritem (z enako glasnostjo I in II tonov) ali podobna intrauterini srčni frekvenci ploda - embriokardija (I ton je glasnejši od I). Takšne nenormalne srčne ritme lahko zaznamo med napadom paroksizmalne tahikardije, miokardnega infarkta, akutne vaskularne insuficience, visoke temperature itd..

Razdelitev tona I nad vrhom srca (odpadki) se pojavi ob nečasnem nastopu sistole levega in desnega prekata, najpogosteje zaradi blokade veje desnega snopa ali hude hipertrofije levega prekata. Včasih lahko pri zdravih ljudeh opazimo tudi nestabilno cepitev tona I v povezavi s fazami dihanja ali spremembo položaja telesa.

V nekaterih patoloških stanjih nad vrhom srca lahko skupaj z glavnimi toni zaznamo dodatne ali ekstratone. Takšni ekstratoni se najpogosteje pojavijo med diastolično pavzo in redkeje med sistolo (po tonu I). Diastolični ekstratoni vključujejo tone III in IV, pa tudi ton odpiranja mitralne zaklopke in ton perikarda.

Dodatni toni III in IV se pojavijo s poškodbami miokarda. Njihov nastanek je posledica zmanjšane odpornosti sten prekatov, kar vodi do nenormalnih vibracij med hitrim polnjenjem prekatov s krvjo na začetku diastole (III ton) in med atrijsko sistolo (IV ton). Tako III ton sledi kmalu po II, IV ton pa zaznamo na koncu diastole tik pred I. Ti ekstratoni so ponavadi tihi, kratki, nizkega tona, včasih nestabilni in jih je mogoče določiti šele na peti avskultacijski točki. Bolje jih zaznamo z avskultacijo s trdnim stetoskopom ali neposredno z ušesom, v položaju bolnika, ki leži na levi strani, in ob izdihu. Pri poslušanju tonov III in IV stetoskop ne sme izvajati pritiska na apikalno impulzno območje. Čeprav je ton IV vedno patološki, lahko pri zdravih ljudeh (predvsem pri otrocih in mladostnikih) občasno slišimo III. Pojav takega "fiziološkega III tona" je razložen z aktivnim širjenjem levega prekata s hitrim polnjenjem s krvjo na začetku diastole. Pri bolnikih s poškodbami srčne mišice III in IV se toni pogosto kombinirajo z oslabitvijo tona I nad vrhom in tahikardijo, kar ustvari nekakšno tročlano melodijo, ki spominja na potep galopirajočega konja (ritem galopa). Takšen ritem uho zazna kot tri ločene tone, ki si sledijo eden za drugim v skoraj enakih intervalih, triade tonov pa se redno ponavljajo brez običajnega, daljšega premora. Ob prisotnosti III tona nastane tako imenovani protodiastolični ritem galopa, ki ga je mogoče reproducirati s hitrim ponavljanjem treh zlogov, s poudarkom na sredini: ta-ta / -ta. ta-ta / -ta. ta-ta / -ta. V primeru, da opazimo IV ton, se pojavi presistolični ritem galopa: ta-ta-ta /. ta-ta-ta /. ta-ta-ta /. Prisotnost istočasno III in IV tonov se običajno kombinira z izrazito tahikardijo, zato se oba dodatna tona sredi diastole združita v en sam zvok, hkrati pa se zasliši tudi tročlani ritem (ritem seštevanja galopa).

Ton odpiranja mitralne zaklopke ("mitralni klik") je značilen znak stenoze leve atrioventrikularne odprtine. Ta dodatni ton nastane takoj po II. Tonu, bolje se sliši na levi strani, pa tudi pri izdihu in se zazna kot kratek, nenaden zvok, ki se po glasnosti približa II. Tonu in spominja na klik v tembru. Običajno je "mitralni klik" v kombinaciji s ploskanjem I-tona, kar ustvari značilno tročlano melodijo, ki se primerja z jokom prepelice ("prepeličji ritem"). Tak ritem je mogoče reproducirati s pomočjo zlogovne fonacije ta / -t-ra. ta / -t-ra. ta / -t-ra. z močnim poudarkom na prvem zlogu ali ponavljanjem besedne zveze "čas je za spanje" s poudarkom na prvi besedi. Pojav "mitralnega klika" je razložen z napetostjo lističev mitralne zaklopke, ki so stopljeni vzdolž komisur, ko štrlijo v votlino levega prekata med odpiranjem ventila na začetku diastole..

Pri bolnikih s konstriktivnim perikarditisom je mogoče slišati drugo vrsto protodiastoličnega ekstratona nad temenom srca. Ta tako imenovani perikardialni ton, tako kot "mitralni klik", je precej glasen in sledi takoj po II. Hkrati se perikardialni ton ne kombinira s ploskanjem I-tona, zato se melodija srca, ki spominja na "prepeličji ritem", ne pojavi..

Glavni vzrok sistoličnih ekstratonov na vrhu srca je prolaps (everzija) lističev mitralne zaklopke v votlino levega atrija med sistolo (prolaps mitralne zaklopke). Ta ekstraton se včasih imenuje sistolični "klik" ali "klik". Je sorazmerno glasen, oster in kratek zvok, včasih v primerjavi z zvokom klika z bičem..

Pri izvajanju avskultacije nad dnom srca zaporedno poslušamo drugo in tretjo avskultacijsko točko. Tehnika ocenjevanja tona je enaka kot pri avskultaciji nad vrhom. Na točkah poslušanja ventilov aortne in pljučne arterije je II ton običajno glasnejši od I, saj so ti ventili tisti, ki sodelujejo pri nastanku II tona, medtem ko je I ton na dnu ožičen. Tako lahko normalno melodijo srca nad dnom srca v drugi in tretji avskultacijski točki predstavimo na naslednji način: ta-ta / m. Ta-ta / m. Ta-ta / m. V številnih patoloških stanjih II ton nad aorto ali pljučno arterijo lahko oslabimo, poudarimo in razcepimo. Oslabitev II tona v drugi ali tretji točki se reče, če je na določeni točki avskultacije II ton po glasnosti enak I ali tišji. Oslabitev II tona nad aorto in pljučno arterijo se pojavi s stenozo njihovih ust ali pomanjkanjem ustrezne zaklopke. Izjema od pravila je stenoza aortne odprtine aterosklerotičnega izvora: pri tej napaki je II ton, nasprotno, običajno glasen.

Po oceni razmerja glasnosti I in II tonov v vsaki od navedenih dveh točk nad osnovo srca v njih primerjamo glasnost II tona. Pri tem se poslušanje izvaja na drugi in tretji točki, pri čemer je pozornost namenjena le glasnosti II tona. Če je II ton v eni od teh avskultacijskih točk glasnejši kot v drugi, govorijo o naglasu II tona na tej točki. Poudarek tona U nad aorto se pojavi pri povišanem krvnem tlaku ali pri aterosklerotičnem zbijanju aortne stene. Naglas II tona nad pljučno arterijo lahko običajno opazimo pri zdravih mladih ljudeh, vendar njegovo odkrivanje v starejših letih, zlasti v kombinaciji s cepitvijo II tona (t-tra) v tem trenutku, običajno kaže na povišanje tlaka v pljučni cirkulaciji, na primer, ko mitralna bolezen srca ali kronični obstruktivni bronhitis.

V nekaterih primerih je mogoče pri avskultaciji nad dnom srca zaznati dodatne zvoke. Na primer, pri bolnikih s prirojeno stenozo aortnega odprtina se v drugi avskultacijski točki včasih zasliši sistolični ekstraton, podoben kliku.

Na četrti avsultativni točki je v normi, pa tudi nad vrhom, ton I glasnejši od II. To je posledica sodelovanja trikuspidalnega ventila pri tvorbi tona I in žične narave tona II na tej točki. Možne spremembe glasnosti tona I na četrti točki so na splošno podobne tistim nad vrhom. Torej se v primeru insuficience trikuspidalne zaklopke zazna oslabitev I-tona nad dnom xiphoidnega procesa in krepitev I-tona v kombinaciji s tonom odpiranja trikuspidalne zaklopke ("trikuspidalni klik") - z izjemno redko stenozo desne atrioventrikularne odprtine.

Kot smo že omenili, lahko med avskultacijo srca v pavzah med toni včasih slišimo zvočne pojave, ki se od njih razlikujejo - šumenje srca, ki je bolj dolgotrajno in zapleteno zvokov, nasičenih s prizvoki. Po svojih akustičnih lastnostih so šumi srca lahko tihi ali glasni, kratki ali dolgi, padajoči ali naraščajoči, po tembru pa pihanje, žaganje, strganje, ropotanje, piskanje itd. Srčni šumi, zaznani v intervalu med I in II tonom, se imenujejo sistolični in zvoki, ki se slišijo po II. tonu, so diastolični. Redkeje, zlasti pri suhem (fibrinoznem) perikarditisu, podaljšan srčni šum ni vedno jasno povezan s katero koli fazo srčnega cikla. Sistolični in diastolični šum se pojavi kot posledica kršitve laminarnega pretoka krvi v ustrezni fazi srčnega cikla. Vzroki za turbulenco v krvnem obtoku in njegovo preoblikovanje iz laminarnega v turbulentnega so lahko zelo raznoliki. Skupina šumov, ki izvirajo iz prirojenih ali pridobljenih srčnih napak, pa tudi zaradi poškodb miokarda, se imenuje organska. Šumenje, ki ga povzročajo drugi vzroki in ni kombinirano s spremembami tonov, razširjene srčne komore in znaki srčnega popuščanja, imenujemo funkcionalne ali nedolžne. Diastolični šumi so običajno organski, medtem ko so sistolični šumi lahko tako organski kot funkcionalni. Tako imenovani zunajsrčni šumi ločimo v posebno skupino: trenje perikarda, pleuroperikardialni in nekateri drugi zvoki.

Po odkritju šumenja med avskultacijo srca na običajnih točkah je treba določiti:

1) faza srčnega cikla, v kateri se sliši šum (sistolični, diastolični, sistolično-diastolični);

2) trajanje hrupa (kratek ali dolg) in kateri del faze srčnega cikla traja (protodiastolični, mezodiastolični, presistolični ali pandiastolični, zgodnji sistolični, pozni sistolični ali pansistolični);

3) glasnost hrupa na splošno (tiho ali glasno) in sprememba glasnosti v fazi srčnega cikla (zmanjševanje, povečevanje, zmanjševanje-povečanje, povečevanje-zmanjševanje ali monotona);

4) ton hrupa (pihanje, strganje, žaganje itd.);

5) točka največje glasnosti zvoka (največ točk) in smer njegovega prevajanja (leva aksilarna jama, karotidne in subklavijske arterije, interskapularni prostor);

6) variabilnost hrupa, to je odvisnost glasnosti, zvoka in trajanja zvoka od položaja telesa, faz dihanja in telesne aktivnosti.

Skladnost s temi pravili omogoča v večini primerov odločitev, ali je hrup funkcionalen ali organski, pa tudi določitev najverjetnejšega vzroka organskega hrupa..

Diastolični šumi se najpogosteje pojavijo pri takih srčnih napakah, kot so stenoza levega atrioventrikularnega odprtina in insuficienca aortne zaklopke, veliko redkeje pri stenozi desnega atrioventrikularnega odprtina, insuficienca pljučne zaklopke itd..

Diastolični šum nad vrhom srca se sliši s stenozo leve atrioventrikularne odprtine in je v večini primerov kombiniran z "prepeličjim ritmom". V začetnih fazah mitralne stenoze jo je mogoče zaznati le na začetku diastole takoj po »mitralnem kliku« (zmanjšanje protodiastoličnega šumenja) ali šele na koncu diastole pred ploskanjem I tona (naraščajoči presistolični šum). Z izrazito mitralno stenozo šum postane pandiastoličen, dobi poseben nizek, ropotajoč ton in se včasih določi s palpacijo nad vrhom srca v obliki pojava "mačjega purrja". Diastolični šum mitralne stenoze se najpogosteje sliši na omejenem območju in se ne širi daleč. Običajno ga bolje zaznamo v položaju bolnika, ki leži na levi strani, in se po fizičnem naporu okrepi..

Nizek, nežen diastolični (presistolični) šum nad vrhom srca se včasih sliši tudi pri bolnikih s hudo insuficienco aortne zaklopke. To je šumenje tako imenovane funkcionalne mitralne stenoze (Flintov šum). Pojavi se zaradi dejstva, da med diastolo reverzni pretok krvi iz aorte v levi prekat dvigne prednji vrh mitralne zaklopke in zoži atrioventrikularno odprtino.

Diastolični šum, slišen na drugi avskultacijski točki, kaže na pomanjkanje aortne zaklopke. Vendar pa je v zgodnji fazi nastanka okvar diastolični šum aortne insuficience mogoče slišati le v tretjem medrebrnem prostoru levo od prsnice, to je na točki Botkin-Erb, kar ustreza anatomski projekciji aortne zaklopke. Običajno je "mehka", piha, pada, kot da se "preliva", bolje jo zaznamo v stoječem ali sedečem položaju s telesom, nagnjenim naprej, pa tudi v ležečem položaju na desni strani. Hkrati se po vadbi hrup pogosto zmanjša. Pri hudi insuficienci aortne zaklopke se diastolični šum običajno razširi na karotidno in subklavijsko arterijo. Nad tonom aorte II je pri takih bolnikih praviloma močno oslabljen ali celo popolnoma odsoten. Nad vrhom I je tudi ton oslabljen zaradi diastoličnega prelivanja levega prekata.

Diastolični šum na tretji avskultacijski točki je redek. Eden od razlogov zanjo je lahko pomanjkanje pljučne zaklopke. Poleg tega se pri bolnikih s hudo hipertenzijo pljučne cirkulacije včasih določi tih, pihajoč diastolični šum v drugem medrebrnem prostoru na levem robu prsnice. To je šum sorazmerne insuficience pljučne zaklopke (Graham - Still šumenje). Njegov pojav je razložen s širitvijo infundibularnega dela desnega prekata in ustja pljučne arterije z raztezanjem njenega ventilnega obroča. V prisotnosti odprtega arterijskega (botallovskega) kanala, ki povezuje aorto s pljučno arterijo, se na tretji avskultacijski točki zasliši kombinirani sistolično-diastolični šum. Diastolična (protodiastolična) komponenta takega hrupa se bolje sliši v ležečem položaju, ne širi se daleč in izgine ali pa znatno oslabi, ko se bolnik napne na višini globokega vdiha (Valsalva test).

Tudi diastolični šum na četrti avsultativni točki je redek in kaže na prisotnost stenoze desnega atrioventrikularnega foramena. Sliši se na omejenem območju nad dnom xiphoidnega procesa in levo od njega do persternalne črte, ojačan v položaju pacienta na desni strani in z globokim vdihom. Skupaj z diastoličnim šumenjem s to napako, ploskanjem I tone in "trikuspidalnim klikom", to je "prepeličjim ritmom".

Organski sistolični šum lahko povzroči pomanjkanje atrioventrikularnih zaklopk (valvularnega ali mišičnega izvora), stenoza aortnih odprtin in pljučne arterije, okvara srčnega septuma in nekateri drugi razlogi. Značilnosti organskega sistoličnega šumenja so glasnost, trajanje in grob ton. Včasih se sliši po celotni površini srca, vendar se največja glasnost in trajanje zvoka vedno določita na mestu avskultacije ventila ali luknje, kjer je ta hrup izviral. Poleg tega imajo organski sistolični šumi pogosto značilna območja obsevanja. Druga značilnost takšnih zvokov je njihova relativna stabilnost, saj se dobro slišijo v različnih položajih bolnika, v obeh fazah dihanja in se po fizičnem naporu vedno okrepijo..

V primeru insuficience mitralne zaklopke se sliši organski sistolični šum nad vrhom srca. Je naraščajoče narave in je običajno v kombinaciji z oslabitvijo ali celo popolnim izginotjem tonusa I. Pogosto se istočasno zazna tudi III ton. Hrup se poveča, ko bolnik po fizičnem naporu leži na levi strani in zadržuje dih med izdihom. Njegov obseg obsevanja Noah je leva aksilarna jama. Včasih ga bolje slišijo na peti avskultacijski točki. Sistolični šum hromosti mitralne zaklopke lahko povzročijo strukturne spremembe samega ventila (cicatricial deformacija, ruptura lističev, odmik akordov) ali dilatacija votline levega prekata s širitvijo vlaknastega obroča zaklopke (relativna insuficienca mitralne zaklopke). Valvularni šumi so praviloma glasnejši, bolj grobi in dolgotrajnejši kot šumenje mišic in imajo veliko obsevalno cono. V številnih primerih pa so zvoki zaklopk in mišic po zvočnih lastnostih zelo podobni..

Organski sistolični šum v drugi avskultacijski točki se določi s stenozo aortne odprtine. Pogosto je tako glasen in hrapav, da je jasno slišen po celotnem predelu srca, včasih pa ga začutimo celo s palpacijo na ročaju prsnice ali desno od nje v obliki sistoličnega tresenja. Hrup se praviloma razširi na karotidno in subklavijsko arterijo, pogosto pa se določi tudi v medkapularnem prostoru na ravni I-III prsnih vretenc. Hkrati se v smeri leve aksilarne jame njegova intenzivnost umiri. V stoječem položaju se hrup poveča. Nad aorto II lahko ton oslabi, s hudo aterosklerozo pa nasprotno okrepi. Z majhno stopnjo stenoze odprtine aorte ali nepravilnostmi v njenih stenah, ki jih povzročajo aterosklerotične lezije, je mogoče zaznati sistolični šum nad aorto, tako da se od pacienta zahteva, da dvigne roke za glavo, kar ustvari pogoje, da se žilni snop približa prsnici (simptom Sirotinin-Kukoverov).

Redko slišimo organski sistolični šum na tretji avkulatorni točki. Eden od razlogov zanjo je lahko stenoza ust pljučne arterije. Pri bolnikih z okvaro atrijskega septuma se zazna tudi sistolični šum nad pljučno arterijo, vendar v večini primerov ni zelo glasen, kratkotrajen, ima mehak zvok in se ne širi daleč, po svojih zvočnih značilnostih spominja na funkcionalni hrup. Z odprtim arterijskim (botaličnim) kanalom v tretji avsultatorni točki se določi sistolično-diastolični šum, katerega sistolična komponenta je običajno groba in glasna, se širi vzdolž prekordialne regije, vratnih žil v levo aksilarno jamo in interkapularni prostor. Njegova posebnost je znatno oslabitev med testom Valsalva.

Organski sistolični šum v četrti avsultatorni točki je značilen za insuficienco trikuspidalne zaklopke, ki je lahko tako kot mitralna insuficienca valvularnega ali mišičnega izvora. Šum je naraščajoče narave, ni vedno v kombinaciji z oslabitvijo tona I in dodatnim [tonom C, ki se izvaja v obe smeri od prsnice in navzgor po njenem levem robu, in se za razliko od drugih srčnih šumov okrepi ob navdihu (simptom Rivero-Corvallo).

Eden najglasnejših in najgrubljih sistoličnih šumov v predelu srca je značilen za okvaro interventrikularnega septuma (bolezen Tolochinov-Roger). Epicenter zvoka hrupa je nad prsnico ali na njenem levem robu na nivoju tretjega do četrtega medrebrnega prostora. Bolje ga poslušamo v ležečem položaju in se širi v levo aksilarno jamo, medskapularni prostor, na brahialne arterije in občasno na vrat. Glasnost tona I nad vrhom srca je običajno ohranjena. Grobi sistolični šum nad srčnim predelom se določi tudi s koarktacijo (prirojeno zožitev) aorte. Lahko se razširi na vrat, vendar je epicenter njegovega zvoka v medkapularnem prostoru levo od II-V prsnih vretenc.

Funkcionalni sistolični šumi so najpogostejši v otroštvu in mladosti. Njihov videz je najpogosteje posledica naslednjih razlogov: 1) nepopolno ujemanje stopenj razvoja različnih srčnih struktur; 2) disfunkcija papilarnih mišic; 3) nenormalen razvoj akordov; 4) povečanje hitrosti pretoka krvi; 5) sprememba reoloških lastnosti krvi.

Funkcionalni sistolični šum se najpogosteje sliši nad pljučno arterijo, temenom srca in ob levem robu prsnice v tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru, redkeje nad aorto. Imajo številne značilnosti, katerih poznavanje omogoča ločevanje teh šumov od sistoličnih šumov organskega izvora. Za funkcionalne sistolične šumi so značilni zlasti naslednji simptomi:

1) poslušajo jih le na omejenem območju in se ne širijo nikamor;

2) zvene tiho, kratko, piha; izjema so zvoki, povezani z disfunkcijo akordov in papilarnih mišic, saj imajo včasih poseben glasbeni ton, ki se primerja z zvokom zvonjenja ali pretrgane strune;

3) labilne, saj lahko spremenijo svoj ton, glasnost in trajanje, nastanejo ali, nasprotno, izginejo pod vplivom psihoemocionalnega in fizičnega stresa, s spremembo položaja telesa, v različnih fazah dihanja itd.;

4) jih ne spremljajo spremembe v I in II tonih, pojav dodatnih tonov, razširitev meja srca in znaki odpovedi krvnega obtoka; pri prolapsu mitralne zaklopke lahko določimo sistolični ekstraton.

Anemični sistolični šum, ki ga odkrijemo pri bolnikih s hudo anemijo, lahko funkcionalnim šumom pripišemo le pogojno, tako po mehanizmu nastanka kot po akustičnih značilnostih. Pri izvoru tega hrupa, skupaj z zmanjšanjem viskoznosti krvi in ​​pospeševanjem pretoka krvi, igra vlogo tudi miokardna distrofija, ki jo pogosto opazimo pri anemiji. Anemični šum se bolje sliši na levem robu prsnice ali po celotnem predelu srca. Lahko je glasen, včasih precej nesramen, z glasbenim odtenkom, pogosto se razteza na velika plovila, okrepi se, ko se bolnik premakne iz vodoravnega v navpični položaj, pa tudi po fizičnem naporu.

Trenje perikarda je šum zunaj srca. Med srčnimi kontrakcijami običajno gladko, vlažno perikardialno platno tiho drsi. Hrup trenja perikarda se najpogosteje pojavi pri suhem (fibrinoznem) perikarditisu in je njegov edini objektivni znak. Vneti listi srčne majice postanejo hrapavi zaradi prisotnosti nanosa fibrina na njihovi površini. Hrup se lahko pojavi tudi v akutnem obdobju miokardnega infarkta in pri nekaterih drugih patoloških stanjih, ki kršijo gladkost perikardialnih listov, na primer pri uremiji, močni dehidraciji, tuberkulozi ali tumorju, vključno z metastatskimi, poškodbami srčne majice. Šum trenja perikarda nima tipične lokalizacije, najpogosteje pa ga zaznamo na območju absolutne srčne otopelosti na levem robu prsnice ali nad dnom srca na ročaju prsnice. Običajno ga slišimo na omejenem območju in se ne širi nikamor, lahko je tih ali glasen, po tembru pa spominja na šumenje, praskanje, strganje ali drobljenje, včasih pa je tako hrapav, da ga začutimo celo s palpacijo. Šum trenja v perikardiju je mogoče zaznati tako v sistoli kot diastoli, ne da bi se vedno popolnoma ujemalo z njimi, pogosto pa ga dojemamo kot neprekinjen hrup z ojačanjem v eni od faz. Zaznamo ga kot zvok, ki nastane na sami površini prsne stene, pritisk s stetoskopom pa poveča glasnost hrupa. Hkrati drugi srčni šumi zaznavajo, da prihajajo iz globine prsnega koša. Trenje perikarda je bolje slišati v stoječem ali sedečem položaju, telo je nagnjeno naprej, z globokim vdihom njegova intenzivnost oslabi. Poleg tega je zaradi svojega izvora zelo nestabilen: za kratek čas lahko spremeni lokalizacijo, povezavo s fazami srčnega cikla in akustične značilnosti. Ko je perikardialna votlina napolnjena z eksudatom, hrup izgine in po resorpciji izliva se spet pojavi.

Včasih se v levi konturi srca zaslišijo dihalni šumi, sinhrono s svojo aktivnostjo, ki jih lahko zamenjamo za šumenje srčnega izvora. Primer takšnega hrupa je pleuroperikardialni šum, ki izhaja iz lokalnega vnetja območja plevre, ki meji neposredno na srce, zlasti plevre, ki obdaja levi kostofrenični sinus. V nasprotju z večino srčnega šumenja se ta zunajsrčni šum z globokim vdihom poveča, medtem ko med izdihom in zadrževanjem diha občutno oslabi ali popolnoma izgine..

Odkrivanje na eni od točk avskultacije sistoličnega in diastoličnega šumenja kaže na kombinirano srčno napako, tj. Na prisotnost insuficience ventila, slišanega na tej točki, in stenozo odprtine, ki ji ustreza. Odkrivanje organskega sistoličnega šumenja na eni točki in diastoličnega šumenja na drugi strani kaže na kombinirano srčno napako, to je na poraz dveh različnih zaklopk hkrati. Pri poslušanju hrupa na različnih točkah avskultacije v isti fazi srčnega cikla je treba ugotoviti, kateremu ventilu pripada, s primerjavo na vsaki od točk glasnosti, zvoka in trajanja hrupa ter smeri njegovega prevajanja. Če se te značilnosti razlikujejo, ima bolnik sočasno srčno bolezen. Če so šumi podobni po akustičnih lastnostih in nimajo prevodnih con, je treba srce prisluhniti vzdolž črte, ki povezuje dve točki, na katerih se slišijo. Postopno povečanje (zmanjšanje) jakosti in trajanja hrupa iz ene točke v drugo kaže na njegovo tvorbo v ventilu (luknji), ki ji pripada točka največjega zvoka, in na žično naravo hrupa na drugi točki. Nasprotno, če se glasnost in trajanje šumenja najprej umiri in nato znova poveča, je verjeten kombiniran prag srca, na primer stenoza levega atrioventrikularnega odprtina in insuficienca aortne zaklopke..

Z avskultacijo arterij je mogoče razkriti prevajanje srčnih šumov in oslabljeno prehodnost velikih žil. Arterije se poslušajo na mestih njihove palpacije (glej zgoraj), arterije spodnjih okončin pa se pregledajo v bolnikovem ležečem položaju, ostale pa v stoječem položaju. Za avskultacijo arterij je najbolje uporabiti lijačno resonančno komoro fleksibilnega biaurikularnega stetoskopa. Pred avskultacijo se lokalizacija arterije, ki se preiskuje, določi s palpacijo. Ko so začutili pulzacijo, so na to območje postavili stetoskop, vendar brez večjega pritiska s stetoskopom na poslušano posodo, saj se pri določeni stopnji stiskanja arterije nad njo začne slišati sistolični šum. Z nadaljnjim zvišanjem tlaka se hrup spremeni v sistolični ton, ki izgine, ko je lumen posode popolnoma stisnjen. Ta pojav se uporablja za merjenje krvnega tlaka..

Običajno zvokov nad arterijami, pa tudi nad srcem, ne zaznamo, toni (prvi tihi in drugi glasnejši) pa se slišijo le nad karotidnimi in subklavijskimi arterijami, ki se nahajajo v bližini srca. Sistolični ton na arterijah srednjega kalibra se lahko pojavi v patoloških stanjih, kot so visoka temperatura, tirotoksikoza, ateroskleroza aorte ali stenoza ust. Pri bolnikih z insuficienco aortne zaklopke in odprtim arterijskim (botaličnim) kanalom avsultacija nad brahialnimi in stegneničnimi arterijami včasih razkrije dva tona - sistolični in diastolični (dvojni ton Traube).

Pojav šumenja nad arterijami je posledica več razlogov. Najprej je mogoče žični hrup. Na primer, žična sistolična nad vsemi poslušanimi arterijami se pogosto določi s stenozo aortne odprtine, anevrizmo njenega loka in tudi z okvaro medprekatnega septuma. S koarktacijo aorte se grobi sistolični šum, ki ima epicenter zvenenja v interskapularnem prostoru levo od prsnega vretenca II-V, širi po aorti in se poleg tega dobro sliši v medrebrnem prostoru vzdolž paraternalnih linij (vzdolž notranje prsne arterije). Pri bolnikih z insuficienco aortne zaklopke in odprtim arterijskim (botaličnim) kanalom je v nekaterih primerih mogoče slišati sistolično-diastolični šum (dvojni Durozier-jev šum) na femoralni arteriji, če jo najprej v določeni meri stisnemo s prstom, ki je blizu točke avskultacije. Vzrok za pojav sistoličnega hrupa na določenih perifernih arterijah so lahko njihove izbrisne bolezni (endarteritis, ateroskleroza, Takayasujeva bolezen), anevrizma posode ali njeno stiskanje od zunaj z brazgotino, tumorjem, vratnim rebrom itd..

Avskultacija ven se lahko uporablja kot ena od dodatnih metod za diagnosticiranje anemije. Zlasti pri bolnikih s hudo anemijo različnega izvora se včasih sliši nekakšen hrup nad žarnicami vratnih ven, ki spominja na zvok, ki ga oddaja predilnik ("hrup vrha"): neprekinjeno, pridušeno, nizko, piha ali brenči, kot da zavije, nato se stopnjuje nato pa upada. Za zaznavanje tega hrupa se avskultacija izvaja na zunanjih robovih sternokleidomastoidnih mišic neposredno nad ključnicami, stetoskop pa ne sme izvajati pritiska na mesto poslušanja. "Zgornji hrup" se bolje sliši po desni vratni veni, zlasti kadar je bolnik pokonci, ko je glava obrnjena v levo in med vdihavanjem. Pojav "zgornjega hrupa" je razložen s spremembami reoloških lastnosti krvi in ​​pospešenim pretokom krvi pri bolnikih z anemijo.