Antifosfolipidni sindrom: vzroki, zdravljenje

Antifosfolipidni sindrom (APS) je bolezen, pri kateri telo proizvaja protitelesa proti lastnim komponentam celične stene, imenovane fosfolipidi. Ta bolezen vodi v nastanek krvnih strdkov v arterijah in žilah, pa tudi do zapletov med nosečnostjo, polnih splavov ali prezgodnjega poroda..

Opis antifosfolipidnega sindroma

APS so podrobno preučevali v 80. letih prejšnjega stoletja med preučevanjem specifičnih protiteles, ki so jih našli pri bolnikih z eritematoznim lupusom in trombozo..

Bolezen je dobila ime po imenu sestavin celične membrane - fosfolipidov. Pri zdravem človeku so odgovorni za strukturno obliko celic in imajo tudi izjemno pomembno vlogo v presnovnih procesih, zlasti topijo beljakovinski holesterol.

Z antifosfolipidnim sindromom imunski sistem začne dojemati fosfolipide kot tujek in jih napada. Posledično so prizadete membrane trombocitov in moten je celoten proces strjevanja krvi, kar vodi do nastanka krvnih strdkov..

Ta bolezen je razdeljena na:

sekundarni, ki se razvija skupaj z drugimi avtoimunskimi boleznimi.

Znano je, da je ta bolezen značilna za skoraj polovico žensk, ki ponavljajo splav..

To je posledica dejstva, da se ob nastanku posteljice začnejo tvoriti krvni strdki zaradi tvorbe protiteles proti fosfolipidom..

V tem primeru se plod razvije z zamudo in lahko celo umre. Značilni so tudi piling posteljice in drugi zapleti pri nošenju otroka..

Ker je ta sindrom še posebej nevaren za nosečnice, je potrebna posebna terapija že v zgodnjih fazah rojevanja ploda, kar izboljša presnovo, normalizira redoks procese. To terapijo je treba v celotni nosečnosti izvajati večkrat..

V primeru pravočasne diagnoze in popolnega upoštevanja vseh predpisov zdravnikov ima ženska priložnost za uspešno nosečnost in rojstvo zdravega otroka.

Vzroki za antifosfolipidni sindrom

Med dejavniki, ki povzročajo APS, so naslednji:

· Predispozicija na genetski ravni;

· Virusne in bakterijske okužbe;

· Dolgotrajno jemanje hormonskih in psihotropnih zdravil;

Za preprečevanje APS je potrebno pravočasno zdravljenje vseh nalezljivih bolezni s potrebno antibakterijsko terapijo. Prav tako se morate dolgo časa vzdržati jemanja hormonskih zdravil. Pri načrtovanju nosečnosti morate opraviti popoln pregled in opraviti vse potrebne teste.

Simptomi antifosfolipidnega sindroma pri odraslih

Simptomi APS naj bi bili podobni drugim boleznim, kot sta ciroza jeter ali Alzheimerjeva bolezen. Za natančno določitev APS je treba biti pozoren na fino žilno mrežo na koži, kar je še posebej opazno pri nizkih temperaturah. Tudi razjede na nogi in periferna gangrena so značilni znaki APS..

Če se APS razvije skupaj z drugo avtoimunsko boleznijo, mora njegovo zdravljenje to bolezen tudi odpraviti, da se zmanjša količina protiteles proti fosfolipidom v krvi in s tem zmanjša tveganje za nastanek krvnih strdkov..

Glavni simptomi antifosfolipidnega sindroma:

Vijoličen ali rdeč mrežasti izpuščaj, ki se običajno pojavi na rokah ali nogah

nastanek majhnih razjed na nogah;

splavi pri nosečnicah;

pogosti in močni glavobol, možni krči;

pogoste krvavitve iz nosu;

izguba ali izguba sluha;

težave s spominom in pomnjenjem.

Včasih se APS pojavi brez simptomov in se pojavi le med nosečnostjo.

Nosečnice se morajo posvetovati z zdravnikom in opraviti potrebne teste za označevanje APS, če trpijo zaradi otekanja okončin, bolečin v njih, opazijo otekanje ven ali krvavitev.

Če se diagnosticira APS, morajo nosečnico nenehno nadzirati strokovnjaki..

V odsotnosti potrebnega zdravljenja lahko ta bolezen povzroči naslednje zaplete:

težave s srcem;

zapleti pri nošenju otroka, velika nevarnost splava.

Za določitev tega sindroma je treba opraviti potrebne raziskave, kadar so prisotni naslednji dejavniki:

sistemski eritematozni lupus;

tromboza pri bolniku, mlajšem od štirideset let;

krvni strdki v žilah, za katere takšna bolezen ni značilna: najpogosteje gre za prekrvavitev črevesja - blokada teh žil po jedi povzroči krče v trebuhu;

majhno število trombocitov v krvi in odsotnost ustreznih bolezni krvi;

večkratni splavi in odsotnost posebnega razloga zanje;

miokardni infarkt pri bolnikih, mlajših od štirideset let.

Hkrati bo najverjetnejši zaplet pri moških srčni napad, pri ženskah pa migrena in kapi..

Metode za diagnozo antifosfolipidnega sindroma

Za diagnozo APS je treba opraviti krvne preiskave, tudi za označevalce APS.

Za ustrezno oceno stanja žil in ugotavljanje prisotnosti krvnih strdkov je potreben ultrazvočni pregled posod notranjih organov. Med nosečnostjo je potreben ultrazvok ploda.

Za diagnozo APS so potrebni testi, kot so:

Možno zdravljenje antifosfolipidnega sindroma

Bolnika z APS mora nadzorovati revmatolog. Zdravljenje bolezni traja dolgo in ga je treba izbrati individualno. Zdravniki praviloma uporabljajo zapleteno metodo zdravljenja z zdravili v kombinaciji s transfuzijo plazme in strojnim čiščenjem krvi.

Rehabilitacija za antifosfolipidni sindrom

Pozitiven rezultat zdravljenja je v veliki meri odvisen od pravočasnosti začetka zdravljenja in bolnikove discipline..

Antifosfolipidni sindrom in nosečnost

V 80% primerov antifosfolipidnega sindroma (APS) je manifestacija bolezni porodniška patologija (ponavljajoče se epizode predporodne fetalne smrti, ponavljajoči se splavi). Izguba ploda se pojavi kadar koli med nosečnostjo, vendar pogosteje v drugem in tretjem trimesečju. Za zdravljenje nosečnic, ki trpijo zaradi antifosfolipidnega sindroma, so v bolnišnici Yusupov ustvarjeni vsi pogoji:

Udobni oddelki;
Individualni pristop k izbiri zdravil za zdravljenje vsakega bolnika;
Pozorni odnos medicinskega osebja.

Proizvodnja protiteles proti fosfolipidom je povezana tudi z drugimi oblikami porodniške patologije: pozno gestozo, preeklampsijo in eklampsijo, prezgodnjim porodom in zaviranjem intrauterine rasti. Pogosto se zabeležijo tudi neugodni izidi med nosečnostjo, ki se je pojavila ob hudi patologiji notranjih organov ali pa jo spremlja razvoj določenih zapletov gestacijskega procesa..

V bolnišnici Yusupov revmatologi skupaj z porodničarji izvajajo vodenje nosečnosti z antifosfolipidnim sindromom. Pri analizi razmerja med porodniško patologijo in prisotnostjo antifosfolipidnega sindroma so nujno izključeni dejavniki, ki so lahko potencialni vzrok prejšnjih splavov:

Ne nosimo vnetnega ali endokrinega izvora;
Splav zaradi nepravilnosti v razvoju genitalij;
Prisotnost mioma maternice, isthmic-cervikalna insuficienca.

Le z izključitvijo druge patologije, ki lahko povzroči porodniško patologijo, revmatologi diagnosticirajo "antifosfolipidni sindrom pri nosečnici".

Vrste antifosfolipidnega sindroma

Revmatologi ločijo med primarnim in sekundarnim antifosfolipidnim sindromom. Prisotnost sekundarnega antifosfolipidnega sindroma je posledica avtoimunskih bolezni (sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa), onkološke patologije, izpostavljenosti številnim strupenim snovem in zdravilom. Pri primarnem antifosfolipidnem sindromu navedene bolezni in stanja niso prisotne.

Za katastrofalni antifosfolipidni sindrom je značilna nenadna in hitro razvijajoča se odpoved več organov. Razvija se kot odziv na operacijo ali nalezljive bolezni. Katastrofalni antifosfolipidni sindrom se kaže z naslednjimi simptomi:

Akutni respiratorni distresni sindrom;
Kršitev koronarne in možganske cirkulacije;
Dezorientacija;
Stupor.

Pri bolnikih se lahko razvije akutna ledvična in nadledvična insuficienca, tromboza velikih žil.

Simptomi in zapleti antifosfolitičnega sindroma

Glavna in najnevarnejša klinična manifestacija antifosfolitičnega sindroma je ponavljajoča se tromboza. Najpogosteje se razvije venska tromboza, ki je lokalizirana v globokih venah nog. To je povezano s tveganjem za razvoj trombembolije vej pljučne arterije. Pogosti so primeri tromboze žil v jetrih in ledvicah. Lahko se pojavijo trombotične lezije subklavije, portala, spodnje votline vene, možganskih žil, mrežničnih ven in arterij, različnih delov aorte, velikih žil spodnjih okončin.

Obstajajo naslednji klinični znaki arterijske tromboze:

Periferna gangrena;
Slepota;
Sindrom aortnega loka;
Motnje cerebralne cirkulacije.

Tveganje za trombotične zaplete se povečuje s potekom nosečnosti in po porodu. Antifosfolipidni sindrom vodi do nerazvite nosečnosti, zaviranja intrauterine rasti ploda do njegove smrti v drugem in tretjem trimesečju. V prvem trimesečju nosečnosti antifosfolipidna protitelesa neposredno škodujejo jajčni celici. Nato nosečnost spontano preneha.

Od zgodnjih faz nosečnosti se poveča funkcionalna aktivnost trombocitov, zmanjšajo se hormonske in beljakovinske funkcije posteljice. Če ni ustreznega zdravljenja, se poveča aktivnost sistema strjevanja krvi. V posodah posteljice pride do tromboze, razvije se placentna insuficienca, kronična hipoksija in plod lahko zaradi pomanjkanja kisika umre.

Vzroki neugodnih izidov nosečnosti pri APS

Številni dejavniki so odgovorni za neugodne izide nosečnosti pri ženskah z antifosfolipidnim sindromom. Zaradi lokalne tromboze posteljice, ki se pojavi, ko je motena antikoagulantna aktivnost trofoblastnega aneksina V (placentni antikoagulantni protein), je prekrvavitev posteljice prekinjena. Antifosfolipidna protitelesa delujejo neposredno s citotrofoblastom in sincitiotrofoblastom. Citotrofoblast je sestavljen iz hitro razmnoževalnih celic. Sincitiotrofoblast je zelo ploidna večjedrna struktura, ki nastane iz celic citotrofoblasta. Služi kot vir placentnega somatomammotropina, horionskega gonadotropina in estrogena.

Antifosfolipidna protitelesa zavirajo medcelično fuzijo celic trofoblastnih celic, ovirajo prodiranje trofoblastov in proizvodnjo hormonov s placento ter vodijo do implantacijskih napak. Ne povzročajo samo spontanih splavov v predembrionalni in embrionalni fazi, ampak tudi pozno izgubo ploda in fetoplacentno insuficienco. Antifosfolipidna protitelesa razreda IgG, ki so v materinem krvnem obtoku po 15 tednih nosečnosti, prav tako prosto prodirajo v fetalni krvni obtok in nanj neposredno škodujejo.

Merila za antifosfolitični sindrom

Diagnoza antifosfolitičnega sindroma velja za zanesljivo, če se kombinirajo vsaj en klinični in vsaj en laboratorijski znak. Klinična merila vključujejo žilno trombozo. Revmatologi upoštevajo prisotnost ene ali več epizod tromboze (venske, arterijske, tromboze majhnih žil) v preteklosti. Trombozo je treba potrditi z instrumentalnimi metodami ali morfološkimi raziskovalnimi metodami. Naslednje pomembno merilo za antifosfolitični sindrom je patologija nosečnosti:

1 ali več primerov intrauterine fetalne smrti po desetih tednih nosečnosti;
1 ali več primerov prezgodnjega poroda pred 34. tednom nosečnosti zaradi hude placentne insuficience, preeklampsije ali eklampsije;
3 ali več zaporednih primerov spontanih splavov pred desetim tednom nosečnosti, če ni anatomskih napak maternice, hormonskih motenj, materinskih in očetovih kromosomskih nepravilnosti.

Laboratorijska merila za antifosfolitični sindrom vključujejo prisotnost protiteles IgG in IgM proti kardiolipinu, ki jih določimo s standardiziranim encimskim imunološkim testom, in prisotnost antikoagulanta lupusa, ki ga določimo s standardizirano metodo. Pozitivne rezultate laboratorijskih testov je treba zabeležiti vsaj dvakrat v presledku 6 tednov.

Glede na zgornja merila pri pacientu s ponavljajočo se vensko trombozo, sistemskim eritematoznim lupusom in dvema zgodnjima splavoma, pri dvakrat pozitivnih rezultatih za protitelesa proti kardiolipinu, antifosfolipidni sindrom ni dvoma. Ta diagnoza je popolnoma neprimerna pri mladi ženski s prvo nosečnostjo in z enojnimi pozitivnimi rezultati za določanje protiteles proti kardiolipinu.

Vodenje nosečnosti z antifosfolipidnim sindromom

Zaradi velikega tveganja za reproduktivne izgube v kateri koli gestacijski dobi ima taktika vodenja nosečnic z antifosfolipidnim sindromom nekaj posebnosti. Tveganje za ponovitev spontanih splavov pred 20 tednom nosečnosti, ko se v krvi nosečnice odkrijejo antifosfolipidni antigeni, se giblje med 53 in 77%. Tveganje za nenadno intrauterino fetalno smrt v drugem in tretjem trimesečju je od 22 do 46%.

Le v 8-10% primerov se nosečnost v ozadju antifosfolipidnega sindroma konča z rojstvom živega otroka. V ozadju zdravljenja z acetilsalicilno kislino ali heparinom skoraj vse ženske rodijo žive dojenčke. Zaradi velikega tveganja za neugodne porodniške izide z antifosfolipidnim sindromom zdravniki pri teh bolnikih načrtujejo nosečnost, skrbno izbirajo zdravljenje z zdravili in nenehno spremljajo stanje matere in ploda..

Na stopnji načrtovanja nosečnosti bolnica izključuje sočasne dejavnike tveganja za trombozo. Nabor preventivnih ukrepov je naslednji:

Popravek prekomerne telesne teže;
Zdravljenje sočasne arterijske hipertenzije;
Popravek motenj lipidnega spektra.

Zdravniki priporočajo, da ženske prenehajo kaditi in uporabljajo kompresijske nogavice za posttromboflebiticni sindrom. Pri bolnikih s sekundarnim antifosfolipidnim sindromom revmatologi v bolnišnici Yusupov izvajajo korekcijo osnovne bolezni in posamezno izberejo zdravila za varno zdravljenje z zdravili. Med nosečnostjo se citostatična terapija ne izvaja, saj povzročajo nepravilnosti ploda. Varfarin, ki se uporablja za antikoagulantno terapijo pri bolnikih z antifosfolitičnim sindromom, ni predpisan zaradi možnosti razvoja kumarinske embriopatije med nosečnostjo. Če med jemanjem varfarina pride do nenačrtovane želene nosečnosti, zdravilo odpovejo čim prej, najbolje pred šestim tednom nosečnosti.

Nosečnicam z antifosfolipidnim sindromom so predpisani majhni odmerki acetilsalicilne kisline in nizko molekularne heparine od trenutka spočetja do trenutka poroda. Odpovedo se 12-24 ur pred dostavo. Zdravljenje s heparinom se nadaljuje 12 ur po porodu vsaj štiri tedne.

Če ima bolnica trombozo med to nosečnostjo, potem so glede na injekcije heparina z nizko molekularno maso odmerki varfarina individualno izbrani. Če je standardni režim zdravljenja neučinkovit, se uporablja intravenski imunoglobulin. Zdravljenje bolnikov z porodniško patologijo z glukokortikoidi ne poteka zaradi pomanjkanja podatkov o koristih te vrste terapije, pa tudi zaradi velike pogostnosti neželenih učinkov pri materi in plodu.

Za natančno diagnozo in načrtovanje nosečnosti se dogovorite za sestanek z revmatologom, tako da pokličete kontaktni center. Zdravniki bodo predpisali zdravljenje osnovnih in sočasnih bolezni, izbrali zdravila, ki so varna za nosečnice. S pravilnim vodenjem nosečnosti pri bolnicah, ki trpijo zaradi antifosfolipidnega sindroma, se verjetnost, da se bo zdrav otrok rodil ob rojstvu, poveča na 100%.

Neplodnost z antifosfolipidnim sindromom

Kljub temu da so revmatologi razvili klinične smernice za diagnozo in zdravljenje antifosfolipidnega sindroma, je to neposredno povezano z porodništvom. Antifosfolipidni sindrom med nosečnostjo vodi do ponavljajočih se splavov, kar pomeni brezdetnost para.

Kaj je ta bolezen

Antifosfolipidni sindrom ali APS je patologija, za katero je značilna ponavljajoča se venska, arterijska, mikrovaskularna tromboza, nenormalnosti nosečnosti z izgubo ploda in sinteza antifosfolipidnih protiteles (afla): protitelesa proti kardiolipinu (aCL) in / ali antikoagulant lupusa / ali (VA), protitelesa proti beta2-glikoproteinu Ⅰ. APS je različica pogosto pridobljene trombofilije.

Koda revizije ICD 10 - D68.8.

Osnova patogeneze antifosfolipidnega sindroma je napad protiteles na celične membrane. Najpogosteje se antifosfolipidni sindrom razvije pri ženskah - 5-krat pogosteje kot pri moških.

Manifestacija sindroma se pojavi s pojavom tromboze, splava. Pred razvojem nosečnosti se ženske pogosto niso zavedale prisotnosti te patologije in protiteles v krvi..

Razvrstitev

Obstaja več različic antifosfolipidnega sindroma. Njihova glavna razvrstitev je naslednja:

Primarno - povezano z dednimi napakami v hemostazi.
Sekundarni APS je nastal v ozadju avtoimunskih bolezni (revmatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus), vaskulitisa, organskih patologij (diabetes mellitus, Crohnova bolezen), onkoloških procesov, učinkov zdravil, okužb (HIV, sifilis, malarija) v končni fazi ledvične odpovedi.
Druge možnosti za API:

seronegativni
katastrofalno
drugi mikroangiopatski sindromi (razširjena intravaskularna koagulacija, HELLP).

Vzroki splava

Patogeneza razvoja porodniške patologije pri APS.

Dokazan je bil vpliv APS na razvoj tovrstnih zapletov v nosečnosti:

neplodnost neznanega izvora;
zgodnja predembrionalna izguba;
neuspešna IVF;
splavi v različnih časih;
intrauterina fetalna smrt;
poporodna fetalna smrt;
sindrom zaviranja rasti ploda;
preeklampsija in eklampsija;
tromboza med nosečnostjo in po porodu;
malformacije ploda.

V poporodnem obdobju ima otrok tudi posledice antifosfolipidnega sindroma: tromboza, nevrocirkulacijske motnje z nastankom avtizma v prihodnosti. 20% otrok, rojenih materam z APS, ima v krvi antifosfolipidna protitelesa brez simptomov, kar kaže na intrauterini prenos APS.

Patogenetska osnova za razvoj vseh manifestacij APS med nosečnostjo je placentna decidualna vaskulopatija, ki jo povzročajo pomanjkanje proizvodnje prostaglandinov, tromboza posteljice in moteni mehanizem implantacije. Vsi ti mehanizmi preprečujejo nosečnost..

Kriteriji diagnoze

Dodelite merila, na podlagi katerih se postavi diagnoza "Antifosfolipidni sindrom". Med kliničnimi merili so naslednja:

Vaskularna tromboza katere koli lokalizacije: venske in arterijske, potrjena z vizualnimi raziskovalnimi metodami. Pri uporabi histološke študije biopsije ne smejo kazati znakov vnetja žilne stene.
Zapleti nosečnosti:

eno ali več smrtnih epizod normalno razvijajočega se ploda po 10 tednih nosečnosti, ali
eno ali več epizod prezgodnjih porodov pred 34 tedni zaradi pomembne preeklampsije, eklampsije, placentne insuficience ali
trije ali več primerov spontanih splavov zapored v manj kot 10 tednih, če ni patologij anatomije maternice, genskih mutacij, genitalnih okužb.

Laboratorijska merila so naslednja:

Protitelesa proti kardiolipinu so bila odkrita v krvi, imunoglobulini razredov G in M v srednjih in visokih titrih, vsaj dvakrat v 12 mesecih.
Protitelesa proti b2-glikoproteinu I razredov G in / ali M v srednjih ali visokih titrih, vsaj 2-krat na leto.
Antikoagulantni plazemski lupus VA je bil določen v še dveh laboratorijskih študijah v razmiku vsaj 12 mesecev. Na prisotnost VA v krvi lahko sumimo, ko se APTT v koagulogramu poveča za dvakrat ali več..

Test protiteles se šteje za zelo pozitiven - 60 ie / ml, zmerno pozitiven odziv - 20-60 ie / ml, nizko pozitiven - manj kot 20 ie / ml.

Za diagnozo "Antifosfolipidni sindrom" morajo biti prisotni en klinični in en laboratorijski kriterij.

Simptomi

Glavni simptom antifosfolipidnega sindroma je tromboza. Pri ženskah se ta patologija kaže s splavom. Poleg teh očitnih znakov lahko ženske kažejo še dodatna klinična merila:

mreža livedo;
zgodovina migrene, horeje;
trofične ulcerativne okvare spodnjih okončin;
endokarditis in drugi.

Katastrofalna oblika antifosfolipidnega sindroma je zelo težka. Spremljajo ga klinika akutne ledvične odpovedi, sindroma dihalne stiske, odpovedi jeter, motenega možganskega pretoka krvi, tromboze velikih žil, vključno s pljučno arterijo. Brez te pomoči ni mogoče dolgo živeti s to obliko..

Zdravljenje

Pri zdravljenju APS se ukvarjajo številni strokovnjaki: revmatologi, hematologi, porodničarji in ginekologi, kardiologi, kardiokirurgi in drugi..

Prva skupina bolnikov

Bolniki, ki nimajo laboratorijskih znakov ali kliničnih simptomov, ne potrebujejo stalnega laboratorijskega spremljanja in stalnega zdravljenja z antikoagulanti. Pri tej skupini bolnikov se izvaja standardna profilaksa venske tromboze..

Druga skupina

Pri bolnikih z visokim titrom antikoagulanta lupusa in / ali antifosfolipidnih protiteles nad 10 ie / ml brez tromboze je potrebna posebna profilaksa - Aspirin v odmerku 75-100 mg enkrat na dan.

Tretja skupina

Ti ljudje imajo negativne teste na protitelesa, vendar obstajajo potrjeni primeri tromboze in veliko tveganje za njihov razvoj. Te bolnike zdravijo z nizkomolekularnimi heparinskimi antikoagulanti v terapevtskih odmerkih. Takoj po postavitvi diagnoze uporabite:

Dalteparin 100 ie / kg 2-krat na dan;
Nadroparin 86 ie / kg ali 0,1 ml na 10 kg 2-krat na dan subkutano;
Enoxaparin 1 mg / kg 2-krat na dan subkutano;
Od drugega dne se varfarin predpisuje s 5 mg na dan.

Bolniki te skupine se vsaj 3 mesece zdravijo s heparinom. Na začetku terapije se INR spremlja vsakih 4-5 dni, da se ohrani ciljna vrednost 2,0-3,0.

Četrta skupina

V to skupino spadajo ljudje, pri katerih se tromboza pojavi v ozadju povišanih titrov lupusnega antikoagulanta in antifosfolipidnih protiteles. Pri tej kategoriji bolnikov sta predpisana varfarin in majhen odmerek (75-100 mg) acetilsalicilne kisline. Bolniki z visokim tveganjem bi morali vse življenje prejeti antikoagulantno terapijo.

Pregravid priprava

Priprava na nosečnost z APS poteka v dveh zaporednih fazah. Najprej se oceni koagulogram, določijo antigenske sestavine krvi, odstranijo in sanirajo nalezljiva žarišča.

Druga stopnja je neposredna priprava na nosečnost in njeno vodenje. To zahteva antikoagulantno terapijo. Izvaja se individualno za 1-2 menstrualna ciklusa. Če želite to narediti, mora biti ženska razporejena v eno od naslednjih skupin:

Seronegativna varianta APS z anamnezo porodniških manifestacij sindroma. V serumu lahko zaznamo samo protitelesa proti beta2-glikoproteinu I. V tej skupini se priprava izvaja s pomočjo takih zdravil:

eno od zdravil heparina z nizko molekulsko maso 1-krat na dan subkutano (dalteparin (Fragmin) 120 anti-Xa ie / kg ali enoksaparin (Clexane) 100 anti-Xa ie / kg;
ribje olje 1-2 kapsuli 3-krat na dan;
folna kislina 4 mg / dan;

Če antikoagulanta lupusa ni, je pa AFLA prisoten brez tromboze in porodniških kliničnih manifestacij:

z zmernim titrom AFLA je predpisan Aspirin 75-100 mg / dan, z razvojem nosečnosti pa se odpove z nadomestitvijo dipiridomola 50-75 mg / dan;
z visokim in zmernim titrom antifosfolipidnega antigena se acetilsalicilna kislina 75 mg / dan in heparin z nizko molekulsko maso subkutano kombinirata enkrat na dan;
ribje olje 1-2 kapsuli 3-krat na dan;
folna kislina 4 mg / dan.

Če v krvi ni antikoagulanta lupusa, obstaja pa velika ali zmerna količina antifosfolipidnega antigena in obstaja klinika tromboze in porodniških zapletov:

eden od LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1-krat na dan subkutano;
Aspirin 75 mg / dan z njegovo odpovedjo med razvojem nosečnosti in imenovanjem Dipiridamola 50-75 mg / dan;
ribje olje 1-2 kapsuli 3-krat na dan;
folna kislina 4 mg / dan.

V ženski plazmi so odkrili AFLA in določili lupusni antikoagulant VA od 1,5 do 2 običajni enoti. Dokler se VA ne normalizira, se je treba vzdržati nosečnosti. Če želite normalizirati VA pod 1,2 običajne enote, uporabite:

Clexane 100 antiXa IU / kg ali Fragmin 120 antiXa IU / kg enkrat na dan subkutano;
priporočeni humani imunoglobulin intravensko 25 ml vsak drugi dan 3 odmerke, ponovite uporabo zdravila v 7-12 tednih nosečnosti, v 24 tednih in zadnjo uporabo pred porodom;
po določitvi VA v normalnih mejah je do nosečnosti predpisana acetilsalicilna kislina 75 mg / dan;
Clexane ali Fragmin subkutano enkrat na dan v enakih odmerkih;
ribje olje 1-2 kapljici 3-krat na dan;
folna kislina 4 mg / kg.

Če je VA v krvi več kot 2 običajni enoti, se spočetje odloži vsaj za 6-12 mesecev. Tveganje za nastanek tromboze pri teh ženskah je zelo veliko. Ciljna vrednost VA je 1,2 konvencionalne enote. Terapija se izvaja vsaj 6 mesecev.

Laboratorijska diagnostika in pregled pri načrtovanju nosečnosti nujno vključujeta naslednje kazalnike strjevanja krvi:

trombociti - 150-400 * 10 9 / l;
fibrinogen - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
produkti razgradnje fibrinogena in fibrina - manj kot 5 μg / ml;
d-dimeri - manj kot 0,5 μg / ml;
topni fibrin monomerni kompleksi ne bi smeli biti;
beljakovine C - 69,1-134,1%;
antitrombin Ⅲ - 80-120%;
agregacijska aktivnost trombocitov z adenozin difosfatno soljo - 50-80%, z epinefrin hidrokloridom - 50-80%;
antikardiolipinska protitelesa - vsi razredi imunoglobulinov manj kot 10 ie / ml;
VA - negativna ali manjša od 0,8-1,2 običajnih enot;
hiperhomocisteinemija - negativna;
mutacija FV (Leiden) gena, odgovornega za sintezo faktorja V, ali mutacija G20210A gena, odgovornega za sintezo faktorja II - odsotna;
splošna analiza urina za določitev hematurije;
nadzor nad razvojem nalezljivih bolezni: limfociti, ESR.

Vodenje nosečnosti z APS

Da bi preprečili trombozo in izgubo ploda med nosečnostjo, je potrebna profilaksa - brez zdravil in zdravil.

telesna aktivnost spodbuja lastni tkivni plazminogen;
elastični medicinski dres 1-2 razreda stiskanja;
prehrana, bogata z rastlinskimi olji, peso, suhimi slivami, figami, bananami, saj imajo ti proizvodi odvajalni učinek - pomembno je, da med črevesjem ne ustvarjate povečanega pritiska na stene žil.

Preprečevanje tromboze med nosečnostjo

Obstaja več možnosti preprečevanja, odvisno od poteka antifosfolipidnega sindroma..

Serološki markerji BA in antikardiolipinskega antigena niso prisotni, zaznajo se trombotični zapleti, protitelesa proti beta2-glikoproteinu I.

V prvem trimesečju sta Clexane ali Fragmin predpisana v odmerku za optimalno vzdrževanje d-dimerov in folne kisline 4 mg / kg.
Drugo in tretje trimesečje - Frigmin ali Clexane do običajnih d-dimerjev, ribje olje, Aspirin 75-100 mg / kg s povečano agregacijo trombocitov, FFP 10 ml / kg ali koncentrat antitrombina z zmanjšanjem antitrombina 3 manj kot 80%.
Pred porodom aspirin odpovemo 3-5 dni pred tem, večerni odmerek NMH spremenimo v FFP 10 mg / kg s heparinom 1-2 U za vsak ml FFP.
Ob dobavi - normalna raven d-dimerov FFP 10 mg / kg, z visoko vsebnostjo pred operacijo - FFP 5 ml / kg plus heparin 1 U na 1 ml FFP ali koncentrat antitrombina 3, med operacijo FFP 5 ml / kg.

Z AFLA v krvi in brez tromboze ali brez nje antikoagulant lupusa ne obstaja.

1 trimesečje - Klesan ali Fragmin za vzdrževanje normalne ravni d-dimerov + folna kislina 4 mg / dan.
2. in 3. trimesečje - Clexane ali Fragmin v posameznih odmerkih + Aspirin 75 mg / dan + ribje olje 1-2 kapljici 3-krat na dan, z zmanjšanjem aktivnosti antitrombina 3 manj kot 80% - FFP 10 ml / kg ali koncentrat antitrombina Ⅲ - 10- 50 ie / kg, s povečanjem d-dimerov nad 0,5 μg / ml - povečanje odmerka NMHV.
Pred porodom - odpoved aspirina za 3-5 dni, LMWH nadomestijo s FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 U za vsak ml FFP, s povečanjem antifosfolipidnih protiteles, prednizolon (metilpred) 1-1,5 mg / kg intravensko.
Ob dostavi, če so D-dimerji normalni, FFP 10 ml / kg; če so d-dimeri povišani, potem pred operacijo FFP 5 ml / kg + UFH 1 enota za vsak ml CPG ali koncentrata antitrombina 3, med operacijo - FFP 5 ml / kg, s pomembnim povečanjem protiteles - Prednizolon 1,5-2 ml / kg intravensko.

S povečanjem VA z 1,5 na 2 običajni enoti.

1 trimesečje - osnovni vnos Fragmina ali Clexana v odmerku, kot v prejšnji različici + folna kislina + humani imunoglobulin 25 ml vsak drugi dan 3 odmerke v 7-12 tednih. Če se v prvem trimesečju VA poveča za več kot 1,5 običajnih enot, je treba nosečnost prekiniti.
2. in 3. trimesečje - Fragmin in Clexane v odmerku za normalno vzdrževanje d-dimerov + Aspirin 75 mg + ribje olje 1-2 kapljici 3-krat na dan z zmanjšanim antitrombinom - FFP 10 ml / kg ali koncentrat antitrombina Ⅲ 10-50 ie / kg i.v., s povečanjem D-dimerjev - povečajte odmerek LMWH, imunoglobulina 25 ml po 1 dnevu 3-krat na 24 tednov, če je VA povečan z 1,2 na 2 običajni enoti - Prednizolon 30-60 mg / dan i.v, od 13 do 34 tednov, je možno preiti na varfarin pod nadzorom INR.
Če je pred porodom prišlo do varfarina, se ta prekliče za 2-3 tedne, prenese na LMWH, aspirin se prekliče 3-5 dni pred porodom, FFP 10 ml / kg + UFH 2 enoti za vsak ml plazme, prednizolon - 1,5-2 ml / kg iv, z zmanjšanim antitrombinom Ⅲ - koncentrat antitrombina Ⅲ 10-30 ie / kg.
Med porodom - pred operacijo FFP 500 ml + UFH 1000 U, med operacijo - FFP 10 ml / kg, prednizolon 1,5-2 mg / kg IV.

S povečanjem VA za več kot 2 običajni enoti je treba nosečnost prekiniti.

Če se pri ženski razvije katastrofalni antifosfolipidni ali HELLP sindrom, se lahko predpiše plazmafereza ali plazemska filtracija.

Poporodno obdobje

Po porodu je treba s profilakso trombembolije nadaljevati po 8-12 urah. Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 ie / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 ie / kg, če ni krvavitve.

Če ima ženska v preteklosti trombozo, so predpisani terapevtski odmerki teh zdravil Fraxiparine - 0,1 ml / 10 kg 2-krat na dan, Clexane - 100 ie / kg 2-krat na dan, Fragmin - 120 ie / kg 2-krat na dan.

Uporabo NMH je treba nadaljevati vsaj 10 dni. In če je bila epizoda dokazane trombembolije, se antikoagulanti uporabljajo vsaj 3-6 mesecev.

Povečanje koncentracije antigenov v krvi zahteva posvetovanje s hematologom ali revmatologom, da bi rešili vprašanje hormonske terapije.

Analiza cene

Za identifikacijo APS lahko plačljivo opravite diagnostiko. Številni zasebni laboratoriji ponujajo ploščo z antifosfolipidnimi protitelesi. V laboratoriju Invitro v Moskvi so konec leta 2018 cene naslednje:

odkrivanje imunoglobulinov G in M na kardiolipin stane 1990 rubljev;
diagnostika sekundarnega APS - cena je 3170 rubljev;
podroben serološki test za APS - 4200 rubljev;
laboratorijska merila za APS - 3950 rubljev.

V laboratoriju Synevo v Moskvi se cene analiz te plošče nekoliko razlikujejo:

imunoglobulini G in M na kardiolipin - 960 rubljev;
protitelesa proti beta2-glikoproteinu I - 720 rubljev;
protitelesa razreda G proti fosfolipidom - 720 rubljev;
protitelesa razreda M proti fosfolipidom - 720 rubljev.

Podobne cene lahko ponudijo tudi drugi zasebni laboratoriji v ruskih mestih..

Antifosfolipidni sindrom: značilnosti tečaja pri nosečnicah in možnosti zdravljenja

* Faktor vpliva za leto 2018 v skladu z RSCI

Revija je vključena v seznam recenziranih znanstvenih publikacij Višje atestacijske komisije.

Preberite v novi številki

Prispevek predstavlja pregled podatkov o nosečnosti pri nekaterih revmatskih boleznih s poudarkom na antifosfolipidnem sindromu (APS). APS je sistemska avtoimunska bolezen, povezana z vaskularno trombozo in / ali ponavljajočimi se epizodami plodove smrti v pogojih konstantno povišanih ravni antifosfolipidnih protiteles. Antifosfolipidna protitelesa so heterogena skupina protiteles, ki se odzivajo na fosfolipide, fosfolipidno vezavne proteine in fosfolipidno-beljakovinske komplekse. Antifosfolipidna protitelesa lahko vplivajo na rast in razvoj ploda, ta učinek pa se lahko pojavi v kateri koli fazi nosečnosti. Analizirani so bili dejavniki, ki vplivajo na izid nosečnosti, razvoj novorojenčkove patologije, ocenjena so bila tveganja za možne zaplete revmatskih bolezni pri tej kategoriji bolnic. Posebna pozornost je namenjena načrtovanju in pripravi na nosečnost. Taktika vodenja nosečnic z APS, režim odmerjanja je v veliki meri odvisen od prejšnje anamneze (prisotnost / odsotnost ne-placentne tromboze, število spontanih splavov, predhodno zdravljenje). V zvezi s tem članek opredeljuje klinične skupine z različnimi vrstami terapije..
Treba je opozoriti, da nekaterih zdravil, o katerih razpravljamo, niso odobrili nacionalni regulativni organi (Roszdravnadzor, FDA itd.) In so praviloma v resnični klinični praksi predpisani brez uradnih indikacij ("off label").

Ključne besede: antifosfolipidni sindrom, nosečnost, preprečevanje poslabšanj.

Prosimo, citirajte ta članek kot: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidni sindrom: značilnosti tečaja pri nosečnicah in možnosti zdravljenja // BC. 2016. Št. 15. P. 1032–1036.

Prosimo, citirajte ta članek kot: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidni sindrom: značilnosti tečaja pri nosečnicah in možnosti zdravljenja. Rak na dojki. Mati in otrok. 2016; 15: 1032-1036.

Potek antifosfolipidnega sindroma med nosečnostjo in njegovo zdravljenje
Trofimov E.A., Trofimova A.S..

I.I. Mechnikov Severozahodna državna medicinska univerza, St. Peterburgu

V prispevku so predstavljeni podatki o poteku nosečnosti pri nekaterih revmatskih boleznih, zlasti pri antifosfolipidnem sindromu (AFS). AFS je sistemska avtoimunska motnja, za katero je značilno kronično zvišanje ravni antifosfolipidnih protiteles in se kaže kot vaskularna tromboza in / ali ponavljajoča se izguba ploda. Antifosfolipidna protitelesa so protitelesa heterogene skupine, reaktivna proti fosfolipidom, fosfolipidno vezavnim beljakovinam in fosfolipidno-beljakovinskim kompleksom. Antifosfolipidna protitelesa vplivajo na rast in razvoj ploda v vsaki fazi nosečnosti. Analizirani so dejavniki, ki vplivajo na izid nosečnosti in novorojenčko patologijo. Ocenjujejo se tveganja potencialnih zapletov revmatskih bolezni pri teh bolnikih. Posebna pozornost je namenjena načrtovanju in pripravi na nosečnost. Obvladovanje nosečnosti pri AFS in režim odmerjanja sta odvisna predvsem od anamneze, tj. Neplacentne tromboze, števila spontanih splavov in predhodnega zdravljenja. Glede na to so bile v prispevku opisane klinične skupine z različno terapijo. Treba je opozoriti, da nekaterih zdravil, o katerih razpravljamo, niso odobrili nacionalni regulativni organi (ruska zvezna služba za nadzor varstva pravic potrošnikov in dobro počutje ljudi, uprava za hrano in zdravila itd.) In so na splošno predpisana za uporabo zunaj realna klinična praksa.

Ključne besede: antifosfolipidni sindrom (AFS), nosečnost, preprečevanje poslabšanj.

Za navedbo: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Potek antifosfolipidnega sindroma med nosečnostjo in njegovo zdravljenje // RMJ. 2016. Št. 15. P. 1032–1036.

Članek je posvečen značilnostim poteka antifosfolipidnega sindroma pri nosečnicah in možnostim zdravljenja

Nosečnost pomembno vpliva na materin imunski sistem: depresija celične komponente imunosti, povečano izločanje imunoglobulinov, zmanjšana funkcija limfocitov zaradi izražanja specifičnih proteinov PSP (beljakovine, značilne za nosečnost). Vse te preobrazbe so namenjene preživetju ploda. Procesi sprememb v citokinskem profilu T-pomočnikov tipa 2 prevladujejo pri vzdrževanju "imunotolerance" med nosečnostjo in lahko vplivajo na različne avtoimunske bolezni. Obstajajo številni pojavi, po katerih lahko opazimo vpliv revmatične patologije na nosečnost in obratno. Ti procesi so večsmerne narave: po eni strani je mogoče opaziti prvi pojav sistemske avtoimunske bolezni (SAZ) in poslabšanje obstoječe patologije (na primer izbruh lupusnega nefritisa), po drugi strani pa so pri bolnikih z revmatoidni artritis. Poleg tega lahko avtoimunska disfunkcija, značilna za SAZ, prisotnost antifosfolipidnih protiteles (APA) povzroči večje tveganje za splav, smrt ploda in preeklampsijo. Transplacentarni transport patoloških makromolekul, zlasti protiteles proti Ro / La ali SS-A, SS-B, neposredno vpliva na plod in poveča verjetnost za razvoj novorojenčkovega lupusa. Končno ima lahko visoka imunsko-vnetna aktivnost, poškodba notranjih organov v SAZ pomemben vpliv na kazalnike umrljivosti mater in plodov..
Nosečnost poleg disfunkcije imunskega sistema povzroča številne fiziološke spremembe v materinem telesu. Tako se znatno poveča volumen krvi v obtoku (do 40–45%), kar lahko poslabša potek bolezni ledvic ali kardiovaskularnega sistema. Hitrost glomerularne filtracije (GFR) se med normalno nosečnostjo poveča za približno 50%, zato bo bolnica s predhodno obstoječo proteinurijo skoraj zagotovo nekoliko povečala količino beljakovin v urinu. Zaradi sprememb v koagulacijski vezi hemostaze, aktivnosti trombocitov, fibrinolize, zastoja ven, vaskularne kompresije noseče maternice in prisilnega počitka v postelji se poveča verjetnost trombotičnih zapletov. Obstajajo otekanje in krvavitev dlesni, gastroezofagealni refluks, pomembna izguba kosti zaradi nosečnosti, dojenja in možna uporaba glukokortikosteroidov (GCS). Tako lahko tudi običajna nosečnost poslabša potek SAZ..
Fiziološke ali patološke spremembe, vključno s hipertenzijo, ki jo povzroča nosečnost, lahko posnemajo tudi aktivnost SAZ, kar predstavlja določene težave pri diferencialni diagnozi. Na primer, zardevanje obraza ali hiperpigmentacijo zlahka zamenjamo s centrifugalnim malarnim izpuščajem tipa metulja. Palmarni eritem pri nosečnicah je lahko videti kot kožni vaskulitis. Fiziološka levkocitoza, anemija in nizko število trombocitov zaradi hemodilucije, pogoste pri nosečnicah, lahko posnemajo hematološke manifestacije SAZ. Kot rezultat povišanja ravni fibrinogena, anemije je mogoče opaziti pospešitev hitrosti sedimentacije eritrocitov in ta parameter ne more biti objektivni pokazatelj aktivnosti bolezni. Mnoge ženske se pritožujejo zaradi razpršenih artralgij, bolečin v mišicah in kosteh, zlasti med prvo nosečnostjo. Hipertenzija, proteinurija, ledvična odpoved in edemi, povezani s preeklampsijo, lahko posnemajo različne bolezni ali njihovo poslabšanje, vključno z lupusnim nefritisom, akutno sklerodermsko nefropatijo, ponovitvijo vaskulitisa, nekrotizirajočim glomerulonefritisom. HELLP sindrom je različica preeklampsije, za katero je značilno nizko število trombocitov, povišani jetrni encimi, hemoliza, bolečine v trebuhu in lahko posnema sistemski eritematozni lupus (SLE) ali poslabšanje sistemskega vaskulitisa. Na koncu lahko eklampsijo, ki vključuje konvulzivni sindrom ali cerebrovaskularno nesrečo, zamenjamo s poškodbo centralnega živčnega sistema pri SLE ali nevrovaskularnih boleznih..

Antifosfolipidni sindrom
V začetku petdesetih let. antifosfolipidni sindrom (APS) je opisan kot različica SLE ali lupusu podobnega sindroma. Vendar je bilo zelo kmalu ugotovljeno, da razmerje med hiperprodukcijo AFA in trombotičnimi motnjami opazimo v odsotnosti zanesljivih kliničnih in seroloških znakov SLE ali katere koli druge vodilne bolezni. Za opredelitev te nove nozološke oblike je bil predlagan izraz "primarni antifosfolipidni sindrom".
Razvoj radioimunskih testov (1983) in encimsko vezanih imunosorbentnih testnih metod za določanje protiteles proti kardiolipinu je prispeval k razširitvi raziskav o vlogi AFA pri človeških boleznih. Izkazalo se je, da so ta protitelesa serološki marker neke vrste simptomatskega kompleksa, vključno z vensko in / ali arterijsko trombozo, različnimi oblikami porodniške patologije (predvsem ponavljajoči se splavi), trombocitopenijo, pa tudi različnimi drugimi nevrološkimi, kožnimi, kardiovaskularnimi in hematološkimi motnjami. Leta 1986 so G. Hughes in sod. predlagal, da se ta kompleks simptomov označi kot APS. Leta 1994 je bilo na VI mednarodnem simpoziju, posvečenem preučevanju AFA, predlagano, da se APS Hughesov sindrom poimenuje po angleškem revmatologu, ki ga je prvi opisal in največ prispeval k razvoju te težave..
Leta 2006 je bila v Sydneyu zadnja revizija meril za to bolezen. Interpretacija kliničnih manifestacij je bila nekoliko spremenjena, laboratorijskim merilom so dodali protitelesa proti beta-2 glikoproteinu I (AB2HP) (tabela 1). Na podlagi avstralskih kriterijev se trenutno gradi praktična diagnoza APS.

Klinični spekter manifestacij, povezanih z APS, je precej širok: migrena, artritis / artralgija, pljučna hipertenzija, livedo reticularis, razjede na nogah itd. Čeprav večina od njih ni bila vključena v končna merila za diagnozo APS iz leta 2006, je kraj teh pojavov aktiven. v literaturi.
Izguba nosečnosti je pogost zaplet APS v porodniški praksi; poleg tega je treba opozoriti na dejstvo, da se preeklampsija in eklampsija pogosto pojavita v kombinaciji APS in SLE. HELLP sindrom v kombinaciji s kroženjem ACLA je hujši in se pogosto pojavi v II., Ne v III. Trimesečju. Tveganje za nastanek jetrnega infarkta pri bolnikih s HELLP-sindromom, povezanim z ACLA, je 30-krat večje kot pri bolnikih s seronegativnim HELLP-sindromom [2]. Poleg tega se pri APS pogosto razvijejo drugi večkratni trombotični zapleti, ki zahtevajo bolj agresivno zdravljenje kot bolniki s tradicionalnim HELLP sindromom. Nosečnost je sama dejavnik tveganja za razvoj hiperkoagulabilnosti, s pojavom APS pa se verjetnost tromboze pri materi znatno poveča. V redkih primerih lahko med nosečnostjo nastane katastrofalni APS: v analiziranih študijah je bilo ugotovljenih 15 primerov, katerih značilnost je bila dejstvo, da je imela skoraj polovica bolnic latentno APS že v preteklosti [3]. Bolnice imajo lahko druge hematološke zaplete APS, na primer hudo trombocitopenijo v II in III trimesečju nosečnosti.
Najpogostejši neželeni dogodki, povezani z APS pri nosečnicah, so prezgodnji porod in zaviranje intrauterine rasti. Prezgodnji porod je najpogostejši pri pacientih, ki imajo kombinacijo APS in SLE, incidenca pa je med 10 in 40%. V eni študiji so avtorji poskušali ugotoviti vzroke neugodnih novorojenčkov (prezgodnji porod, zaviranje intrauterine rasti, nizka ocena po Apgarju). Ti dejavniki so bili prisotnost protiteles VAK, ACLA, AB2HP, anamneza vaskularne tromboze pred nosečnostjo. Če teh dejavnikov ni (tudi ob predhodno obremenjeni porodniški anamnezi), so opazili ugodnejši izid novorojenčka [4].
V redkih primerih pride do tromboze pri plodu ali novorojenčku zaradi transplacentarnega prenosa AFA. V takih primerih lahko govorimo o prisotnosti novorojenčkov APS [5]. Tveganje za trombozo v tej kohorti bolnikov se zmanjšuje skupaj z zmanjšanjem koncentracije materinega AFA; kasneje pa se zmanjšajo učne težave, spomin in druge kognitivne funkcije. Trenutno obstajajo registri (evropski register za dojenčke, rojene materam z antifosfolipidnim sindromom) za spremljanje dolgoročnih nevropsihiatričnih posledic novorojenčkov APS [6].
Zdi se, da je VAK najpomembnejši dejavnik tveganja za neugodne izide nosečnosti, vključno z izgubo nosečnosti. Trenutno metode za določanje koncentracije VAC niso standardizirane, v nasprotju s testi, povezanimi z določanjem antikardiolipinov in beta-2 glikoproteina I. Trenutno je v zaključku multicentrična prospektivna opazovalna študija PROMISSE, katere glavni namen je spremljanje APS pozitivnih in s SLE povezanih nosečnic.... Nedavna analiza vmesnih podatkov je pokazala, da je le raven VAK edini laboratorijski označevalec APS, povezan s takšnimi škodljivimi izidi nosečnosti, kot je intrapartumna fetalna smrt, intrauterina zastoj v rasti in prezgodnji porod [7]. Po drugi strani obstajajo dokazi, da je le kombinacija VAK, ACLA in AB2HP pri določenem bolniku napovednik intrapartumne fetalne smrti [8]. Te informacije so nekoliko spodbudne za tiste bolnike, ki imajo nizek ali zmeren titer ACLA, AB2HP. Za pravočasno oceno tveganja za trombozo pri bolnikih z APS je potreben natančen pregled prisotnosti označevalcev dedne trombofilije (geni fibrinolize: PAI-I, PLAT; geni receptorjev trombocitov: ITGA2, ITGB3, Gplba; geni sistema strjevanja krvi: Fl, F2, F5, F7 ), prisotnost hiperhomocisteinemije [8–10]. V zadnjem času obstajajo dokazi o povezavi med spremembami ravni serumskih komplementov med nosečnostjo in neugodnimi rezultati. Zdi se, da je razlaga tega pojava zelo težka: pri eklampsiji in primarnem APS je možno povečanje titra, pri SLE in sekundarnem APS pa hipokomplementemija. Komplement je pomemben napovednik slabega izida nosečnosti in umrljivosti v mišjem modelu APS [11], zdi se verjetno, da ima aktivacija sistema komplementa enako negativno vlogo pri človeški populaciji..

Priporočila za zdravljenje nosečnic z APS
Pravočasno uvajanje zdravljenja za porodniške APS sega v obdobje 1980–1985, ko so bolniki s prisotnostjo ACLA, VAC in porodniških okvar začeli dobivati GCS (prednizolon) in acetilsalicilno kislino (ASA) v majhnih odmerkih. Poleg tega so odmerek GCS postopoma povečevali, dokler VAK ali drugi markerji APS niso dosegli sprejemljivih ravni. V devetdesetih letih. študije so pokazale, da so bili majhni odmerki heparina v kombinaciji z majhnimi odmerki ASA enako učinkoviti kot GCS, vendar z veliko manj neželenimi učinki. Trenutno je kombinacija protitrombocitnih zdravil in neposrednih antikoagulantov standardna: odmerek heparina z nizko molekulsko maso (LMWH) je običajno 40 mg enoksaparina na dan, nekateri strokovnjaki uporabljajo 30 mg 2 r. / Dan, odmerek nefrakcioniranega heparina (UFH) je običajno 5000 U 2 r. / dan [12].
Študije kažejo, da je kombinacija majhnih odmerkov heparina in nizkih odmerkov ASA učinkovitejša od monoterapije z ASA [13], s stopnjo uspešnosti približno 75% v primerjavi s 40%. Temeljnih razlik med majhnimi in visokimi odmerki antikoagulantov ter UFH in LMWH heparina ni bilo [14, 15]. Ta vrsta terapije spada v prvo vrsto in je najučinkovitejša v smislu preprečevanja zgodnje izgube nosečnosti [16].
Terapija druge vrste vključuje uporabo intravenskega humanega imunoglobulina (IVIG). Nekateri strokovnjaki na tej stopnji priporočajo povečanje odmerka heparina na splošne terapevtske odmerke. V edini kontrolirani študiji z uporabo IVIG ni prišlo do bistvenega izboljšanja izidov nosečnosti. Vendar pa obstaja veliko število nenadzorovanih študij, objavljenih kliničnih primerov z briljantnim učinkom pri kombinirani uporabi IVIG, nizkih odmerkov ASA in LMWH. Z nadaljnjim zvišanjem ravni ACLA, VAK lahko uspešno uporabimo plazmaferezo. Najbolj obetavne metode zdravljenja APS v prihodnosti so zaviranje komplementa [11] in uporaba gensko spremenjene biološke terapije [17]..
Trenutno se zdravljenje s srednjimi / visokimi odmerki GCS praktično ne uporablja, ker ni dokazov o njihovi učinkovitosti in negativnih učinkih na telo matere in ploda. Uporaba GCS je upravičena le, če se APS razvije v ozadju neke bolezni (SLE, Sjogrenova bolezen itd.). Uporaba GCS v teh primerih ni namenjena zdravljenju ne APS, ampak osnovne bolezni..
V obdobju po porodu je treba zdravljenje z antikoagulanti nadaljevati 6 do 8 tednov. tudi pri bolnikih brez anamneze tromboze.
Taktika vodenja nosečnic z APS, režim odmerjanja je v veliki meri odvisen od prejšnje anamneze (prisotnost / odsotnost ne-placentne tromboze, število spontanih splavov, predhodno zdravljenje). V zvezi s tem lahko ločimo naslednje podskupine:

1. Bolnice z le serološkimi markerji APS (brez predhodne nosečnosti, z eno epizodo nepojasnjenega spontanega splava pred 10 tedni nosečnosti), brez anamneze tromboze.
Taktika upravljanja pri tej kategoriji žensk je uporaba majhnih odmerkov ASA, ki je predpisan za celotno obdobje nosečnosti in 6 mesecev. po dobavi.
Če imajo nosečnice zelo pozitiven ACLA (več kot 65 enot GPL), je priporočljivo predpisati LMWH. Tveganje za nastanek trombotičnih zapletov je veliko ne le med nosečnostjo, ampak tudi v poporodnem obdobju (v 6 mesecih po porodu). V primeru naravnega poroda je priporočljivo zdravljenje z LMWH nadaljevati v poporodnem obdobju. V primeru carskega reza se dajanje LMWH prekliče v 2-3 dneh in se nadaljuje v poporodnem obdobju, čemur sledi prehod na prejemanje posrednih antikoagulantov.
2. Bolniki z APS brez neplacentne tromboze v anamnezi in ženske s serološkimi markerji APS in dvema ali več nepojasnjenimi spontanimi splavi (do 10 tednov nosečnosti) v anamnezi.
Taktika upravljanja za to kategorijo nosečnic je sestavljena iz kombinirane uporabe majhnih odmerkov ASA (50–150 mg / dan) od trenutka spočetja do poroda in UFH (enoksaparin itd.) Ali UFH (5000–10.000 ie na 12 ur) od trenutka dokumentirane nosečnosti in pred porodom. 12 ur po porodu je treba zdravljenje z LMWH, UFH (ali varfarinom) nadaljevati.
Dolgotrajno zdravljenje s heparinom pri nosečnicah lahko privede do razvoja osteoporoze. Posledično morajo vse nosečnice, ki prejemajo heparinsko terapijo, jemati pripravke kalcija (1500 mg / dan) in vitamina D3 (vsaj 1000 ie / dan)..
3. Bolnice z APS in ne-placentno trombozo v anamnezi (ki so prejemale varfarin pred nosečnostjo).
Potrebno je do 6 tednov. umik varfarina med nosečnostjo. Nato nosečnica jemlje ASA v majhnih odmerkih v kombinaciji z UFH.
4. Če je standardna terapija med naslednjo nosečnostjo neučinkovita, se intravenski imunoglobulin 0,4 g / kg uporablja pet dni vsak mesec nosečnosti.